何为EB病毒？传染性单核细胞增多症？

何为EB病毒？

1920年病理学家Sprunt和Evans首次描述了IM的临床特征，1932年Paul和Bunnell在IM患者的血清中发现了一种可使绵羊红细胞发生凝集的嗜异性抗体，1964年Epstein，Achong和Barr从非洲Burkitt淋巴瘤患者培养的原始淋巴细胞中发现DNA病毒，后发现该病毒也可存在于其他疾病，故称为EB病毒(Epsteinbarr virus，EBV)。

EB病毒属疱疹病毒科，又称人疱疹病毒4型(HHV-4)，为双链DNA病毒，完整的病毒颗粒由类核(nucleoid)、膜壳(capsid)、壳微粒(capsomere)、包膜(envelope)所组成。类核含有病毒DNA；膜壳是二十面体立体对称外形由管状蛋白亚单位组成；包膜从宿主细胞膜衍生而来，分三层，表面有放射状棘突(图1)。

传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是 EB 病毒感染引起的淋巴细胞急性增生性传染病,以发热、咽痛、淋巴结增大、肝脾增大、血中淋巴细胞增多并有异型淋巴细胞出现为特征,血清中可测得嗜异凝集抗体及抗 EB 病毒抗体。

IM流行病学特点

EB 病毒为嗜淋巴细胞 DNA 病毒,主要通过 CD21 受体侵犯 B 淋巴细胞。

多数 EB 病毒感染为隐形感染,但病毒可形成潜伏感染,长期甚至终生潜伏在机体白细胞中。

部分原发 EB 病毒急性感染可引起 IM,该病多呈散发性,亦可引起局部流行。

IM 主要由密切接触(如亲吻)传播。

儿童发病以 2 ~3 岁居多,青少年及成人发病以 15 ~30 岁最多,超过 35 岁者少见。

全年均可发病,但秋末、冬初较多。

发病机制

IM 的发病机制尚未完全明确。

EBV 感染包括两种方式,即潜伏感染和复制性感染,后者可诱发 IM。

IM 主要病理改变为淋巴组织良性增生。

肝活检有淋巴细胞浸润。

肝细胞改变轻微;脾脏充满异型淋巴细胞,易出血;淋巴结可肿大,鼻咽部淋巴组织、单核细胞高度增生;出现局限性病灶。

在复制感染期间,首先合成的衣壳抗原及早期抗原可引起免疫细胞破坏宿主细胞,为传染性单核细胞增多症病理生理经过的基础。

EBV 可侵犯扁桃体 B 淋巴细胞,使 B 淋巴细胞形成的 B 细胞具备 EBV 核抗原、EA、壳抗原阳性,不断增殖形成异型淋巴细胞。

EBV 改变 B 细胞膜产生淋巴细胞识别膜抗原。

细胞毒性 T 细胞识别具有淋巴细胞识别膜抗原的 B 细胞。

免疫复合物沉积以及B、T 细胞间的交互作用可引起 IM 的临床表现。婴幼儿时期不能产生 EBV 免疫反应,而青少年和成人的 T淋巴细胞增多导致患者异型淋巴细胞增多。

细胞毒性T 细胞通过肿瘤坏死因子、颗粒酶及穿孔素等溶解 B淋巴细胞。

EBV 还导致 B 细胞多克隆增殖。

随着感染进展,B、T 淋巴细胞间的交互作用增强巨噬、抑制性T 淋巴细胞活性而阻碍 B 细胞增殖。

此外,非特异性杀伤细胞及体液免疫可限制 B 淋巴细胞的增殖,B 细胞减少,T 细胞亦减少。最终病情得到控制为自限性过程。

临床特点

EB 病毒进入口腔后,在咽峡部淋巴组织内繁殖复制,继而进入血液产生病毒血症。

IM 主要病理特征是淋巴网状组织良性增生,多累及全身淋巴组织及器官。

潜伏期：儿童 5 ~15 d,成人 4 ~7 周。

起病后多有乏力、头痛、畏寒、食欲不振、恶心及轻度腹泻等前驱症状,典型临床表现为不规则发热、咽峡炎、淋巴结增大、肝脾增大及皮疹等。

并发症

IM 是一种具有良好预后的自限性疾病,未及时控制病情可损害泌尿、呼吸、循环、中枢、血液以及皮肤、关节、肌肉等系统和器官而影响患者生活质量。

这其中肝损伤为其最常见的并发症。

一部分患者出现噬血细胞综合征,疾病迁延反复致使病程迁延数年 。

大部分 IM 患者在短期内可缓解相关症状,而存在免疫或基因缺陷的患者可出现 B 或 T淋巴细胞增殖性疾病 ,此相关发病机制尚未掌握,据猜测与 NK 细胞及 B、T 淋巴细胞免疫功能有关系。

B、T 淋巴细胞增殖性疾病可损害患者器官,出现严重并发症,临床表现复杂多样,患者预后往往较差。

实验室检查

1.IM 血清学辅助诊断

主要通过 EBV 抗体测定测方法。

EBV 感染后在不同阶段可产生不同的抗体,EBV-CA-IgM 抗体最早出现,持续时间可至数周甚至 3 个月,所以 VCA-IgM 是反映 EBV 急性感染的可靠标准之一。 

EBV 早期抗原抗体在 EBV-CA-IgM 抗体以后出现,疾病晚期出现 EBV 核抗原 IgG。VCA-IgG 为低亲合力抗体,在感染后 2 ~3 周时达到高峰提示原发性急性 EBV 感染,可终身存在。

2.血常规异型淋巴细胞检测

是非常有诊断价值的实验室检查。 

外周血白细胞及异型淋巴细胞数量与IM 相关度更高,白细胞及异型淋巴细胞计数增高则提示患者患有 IM 的可能性更大。

Lyu 等探讨了 IM患儿的 WBC、异常淋巴细胞增高( > 10%) 及 EBV-CAIgM 抗体阳性率三者与 IM 的关系发现异常淋巴细胞增高( >10%, <20%)的患者有60 例,其中有15 例不是 IM 患者,究其原因,作者认为这可能是免疫力低下的机体会产生大量的异常淋巴细胞,或者是因为合并有其他支原体感染等造成;异常淋巴细胞增高( >20%)患者全部都是传染性单核细胞增多症,表明异常淋巴细胞主要是传染性单核细胞增多症的指标,但不是特异性指标;异常淋巴细胞增高 >20%,提示为传染性单核细胞增多症的可能性极大。

3.病毒阳性

检出率低、操作复杂、耗时长等原因较少 。

4.EBV-DNA

可直观反应病毒复制程度 ,具有着较高的准确性。

推荐用于原发感染,对 IM 的诊断并非必要但与疾病严重程度相关。

5.其他腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)

ADA 是 T 淋巴细胞活化的一个非特异性指标,参与淋巴细胞的增殖、分化和成熟。有研究报道,其他腺苷脱氨酶其出现时间早,在早期阶段,IM 患者血清 ADA 活性较高,显著高于健康对照组,具有一定诊断临床意义。

诊断标准

IM 主要依据临床表现、外周血常规改变、血清学嗜异凝集试验、EB 病毒抗体检测及 EB 病毒 DNA 检测综合进行诊断。

西方国家多采用 Hoagland 于 1975 年提出的 IM 诊断标准:

①临床三联征:发热、咽峡炎、淋巴结病(颈部淋巴结 >1 cm)。

②外周血淋巴细胞≥0. 50 和异型淋巴细胞≥0. 10。

③血清学嗜异凝集抗体阳性,EB 病毒抗体阳性。

该诊断标准特异性高,但敏感性欠佳。

因儿童血清嗜异凝集抗体常阴性,而外周血异型淋巴细胞≥0. 10 病例在学龄前儿童中只占 41. 8%,故现并不强调将异型淋巴细胞和嗜异凝集试验作为本病必要诊断标准,而强调临床表现和 EB 病毒抗体对本病诊断价值。

2007 年谢正德提出我国儿童 IM 诊断标准:

①具备发热、咽峡炎、颈部淋巴结增大、肝增大及脾增大中 3 项。

②满足 1 条原发性 EB 病毒感染血清学证据:抗 VCA IgM 和抗 VCA IgG 阳性,且抗 EBNA IgG 阴性;抗 VCA IgM 阴性,但低亲和力抗 VCA IgG 阳性。

另外,上海复旦大学华山医院制定了我国成人 IM 诊断标准:

①临床表现为发热、咽峡炎、浅表淋巴结增大,并合并以下任何 1 项:咽痛、皮疹、肝脾增大、肝功能异常。

②外周血异型淋巴细胞≥0. 10。

③血嗜异凝集试验阳性。

④EB 病毒抗体阳性且符合原发性感染改变。

符合前 2 项,再具备后 2 项中的任何 1 项,并排除化脓性扁桃体炎、巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、人类免疫缺陷病毒感染、白血病、淋巴瘤,即可确诊。

治疗与预后

IM 为自限性疾病,以对症治疗为主,抗生素治疗无效,阿昔洛韦和更昔洛韦疗效不确切。发热患者可予退热治疗。

儿童重症患者可静脉注射丙种球蛋白以改善临床症状,缩短病程。

成人重症患者可短期使用糖皮质激素。

有肝炎、心肌炎及脑膜脑炎等并发症患者可对症治疗。

脾增大者应避免剧烈活动以免引发脾破裂。

IM 病死率约为 1%,多由严重并发症引起,常见并发症有溶血性链球菌感染、急性肾炎、心肌炎及无菌性脑膜炎等。

在原发性感染后,绝大多数 IM 患者预后良好,个别患者病程可迁延数年之久,出现慢性活动性 EB 病毒感染征象,病程中可出现噬血细胞综合征,此类患者预后极差。

另外,慢性活动性 EB 病毒感染还与许多恶性肿瘤发生有关,如霍奇金和非霍奇金淋巴瘤以及鼻咽癌等。

参考文献：

1.中国知网临床诊疗数据库

2.乔燕伟.传染性单核细胞增多症研究进展.河北医药.2020年11月第42卷第22期

3.临床误诊误治.2020, 33(2).摘自中国误诊大数据分析