自发性气胸的处理：广东胸外科行业共识（2016 年版）
中国胸心血管外科临床杂志 2017年1月第24卷第1期
DOI：10.7507/1007-4848.201611046
自发性气胸是一种常见的胸部疾病，根据肺部是否存在基础病变分为原发性和继发性两种，二者在临床表现、发病率、死亡率以及诊疗方面存在明显差异。
原发自发性气胸好发于年青人，尽管被定义为无肺部基础疾病，但实际上大部分患者存在常规检查不易被发现的肺部病灶。一项病例对照研究表明，在非吸烟的原发自发性气胸患者中，约有 81% 的患者可通过胸部 CT 检查确认气肿样病变（如肺大泡等），其中接受手术的患者有近 90% 可确认此类病变，而作为非吸烟健康人群的对照组却没有发现这些肺部病变的存在，这说明相当多的原发自发性气胸存在潜在的肺部病变。继发自发性气胸一般指由于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核和肺纤维化等基础肺部疾病演变所致，这些患者一般年龄较大，由于基础肺病的进展和心肺储备功能的降低，当气胸发作时，在临床表现、并发症和病死率等方面也表现得较为严重。此外，还有一种值得重视的特殊类型自发性气胸是张力性气胸，张力性气胸是一种需要紧急诊断和处理并会危及生命的临床急症，由于脏层胸膜缺损所导致的单向活瓣作用，吸气时气体不断进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内的气体不能呼出，造成胸膜腔持续性压力升高和循环、呼吸功能障碍，常常需在无影像检查的情况下急诊穿刺排气或置管引流。自发性气胸的发病情况至今仍不是十分明确，英国一项对 1991～1995 年间国家数据库的分析表明，自发性气胸（含原发和继发）的发病率为男性 24/10 万人，女性 9.8/10 万人，住院率分别为男性 16.7/10 万人，女性 5.8/10 万人。在六千多万人口的英国，每年因自发性气胸住院为 8 000 余人次，每年治疗自发性气胸的费用为 1 365 万英镑 。而美国每年在治疗自发性气胸方面的费用则为一亿三千万美元 。目前还未见我国有关自发性气胸发病情况和医疗费用的数据报道。原发自发性气胸的病因至今不明。有研究表明，吸烟、吸食大麻与自发性气胸密切相关 。也有研究发现，自发性气胸的发生与大气气压变化和空气污染存在相关性 。高瘦体型一直被认为是自发性气胸的危险因素，最新研究也表明原发自发性气胸患者中低体重指数（BMI）者较多。继发自发性气胸常合并肺部基础疾病，最常见的有慢性阻塞性肺病、囊性肺纤维化病、原发或转移性的肺肿瘤以及肺部感染等多种疾病。
大量资料显示，原发自发性气胸经保守治疗后的复发率高，在保守治疗成功后 1 年内约有17%～54% 的患者会复发，这也提示相当多的原发自发性气胸患者肺部存在隐匿的基础病变，随着检查手段的更新和检查意识的提高，这种对自发性气胸原发性和继发性的区分也越来越模糊并影响治疗策略的制定。流行病学的资料显示，自发性气胸的发病年龄呈典型的双峰分布，最常见的发病年龄分别是 15～34 岁和 ≥ 55 岁，这提示原发自发性气胸好发于青少年，而继发自发性气胸则好发于中老年人。因此，如何从年青的原发自发性气胸患者中鉴别出存在基础肺病者并进行手术等确定性治疗是提高治疗成功率的关键，也是将来重要的研究方向。自发性气胸有两个治疗目的，一是排除胸膜腔存在的气体，改善患者的症状和心肺功能，二是预防治疗后的复发。由于自发性气胸是一种病死率低，预后好，治疗手段多样的疾病，有关自发性气胸诊疗的随机对照研究数量有限也较难开展，这就导致了临床处理的优化方案并不明确。我国至今也无自发性气胸诊疗专家共识或指南等相关行业标准发布。虽然近年来英国、美国、日本等国家的学术组织相继制定了自发性气胸的诊疗共识，但由于制定这些共识时所采用的文献比较陈旧、证据级别相对较低以及中外医疗保障体系和胸外专科分布存在差异，导致当前临床工作中自发性气胸的各个诊疗环节仍存在诸多争议。为此，广东省医疗行业协会胸外科管理分会联合广东省医师协会胸外科分会采用国际通用的Delphi 程序，首先收索 Medline、Cochrane 和万方中文数据库等 1980 年 1 月至 2015 年 12 月间关于自发性气胸的文献并进行回顾，选取其中证据级别较高，研究内容契合临床实践的文章，制定存在争议的调查项目（表1），就自发性气胸诊疗中存在争议的 22 个方面进行调查，对广东省内可以开展气胸手术的 129 家医疗机构发出调查问卷，收回问卷 104 份，了解专家意见和临床实践的真实情况，并分别于 2015 年 12 月和 2016 年 3 月两次进行专家面对面的讨论，最后达成共识。1A 级：基于高水平证据（严谨的 Meta 分析或RCT 结果），专家组有统一认识；1B 级：基于高水平证据（严谨的 Meta 分析或RCT 结果），专家组有小争议；2B 级：基于低水平证据，专家组无统一认识，但争议不大；