9.88mmol/L的血钾，为何首选钙剂，而不是利尿剂？

实战病例

来自内蒙古通辽的战友乌力吉提供的病例：

患者，男，69岁，突发四肢瘫痪2小时来院，10分钟后呼吸心跳骤停！

既往有扩张型心肌病，高血压，慢性肾功能不全。

细胞外液钾浓度对心肌细胞动作电位和心电图的影响

高钾血症对心肌的影响

高钾血症对心肌的毒性作用极强,可发生致命性心室纤颤和心搏骤停。

主要表现为心肌生理特性的改变及引发的心电图变化和心肌功能的损害。

1 )心肌生理特性的改变:

①兴奋性改变:

急性高钾血症时,心肌兴奋性的改变随血钾浓度升高的程度不同而有所不同。

急性轻度高钾血症时,心肌的兴奋性增高;

急性重度高钾血症时,心肌的兴奋性降低;

慢性高钾血症时,心肌兴奋性变化不甚明显。其发生机制与高钾血症时神经-肌肉的变化机制相似。

②自律性降低;

高钾血症时,细胞膜对K+的通透性增高,复极化4期K+外流增加而Na+内流相对缓慢,慢反应自律细胞的4期自动去极化减慢,因而引起心肌自律性降低。

③传导性降低:

由于心肌细胞Em绝对值变小,与E接近,则0期钠通道不易开放,使去极化的速度减慢、幅度变小,因此心肌兴奋传导的速度也减慢。

严重高钾血症时,可因严重传导阻滞和心肌兴奋性消失而发生心搏骤停。

④收缩性减弱:

高钾血症时,细胞外液K+浓度增高抑制了复极化2期时Ca2+的内流,使心肌细胞内Ca2+浓度降低,因而心肌收缩性减弱。

2)心电图的变化:

由于复极3期钾外流加速(心肌细胞膜的钾电导增加所致),因而3期复极时间和有效不应期缩短,反映复极3期的T波狭窄高耸,相当于心室动作电位时间的Q-T间期轻度缩短。

• 由于传导性降低,心房去极化的P波压低、增宽或消失;

• 代表房室传导的P-R间期延长;

• 相当于心室去极化的R波降低;

• 相当于心室内传导的QRS综合波增宽。

高钾血症患者可能有典型的特征性ECG改变且与血钾升高的程度相关。

• 当血钾 5.5～6.5 mmol/L 时 ECG 表现为对称性高尖 T 波；

• 血钾6.5～8.0 mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、P 波振幅降低及 QRS 波增宽；

• 血钾＞8.0 mmol/L 时，可出现 P 波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS 轴偏移、QRS 波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。

临床上具有典型 ECG 表现的高钾血症患者不足 50%，故不可仅依赖 ECG 检查来诊断高钾血症或预测其严重程度。

3）心肌功能的损害:

高钾血症时心肌传导性降低可引起传导延缓和单向阻滞,同时有效不应期又缩短,故易形成兴奋折返,引起严重心律失常。

急性高钾血症处理流程图

为何首选钙剂，而不是利尿剂？

治疗手段主要包括：

（1）稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；

（2）促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；

（3）促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。

静脉钙剂是一线治疗方案

对于有高钾血症伴或不伴 ECG 改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。

机制：

钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。

具体如何使用：

哪种药物选择：10%氯化钙或葡萄糖酸钙

监护下静推：常在心电监护下用缓慢静脉推注！

起效/持续时间：1～3 min 起效，持续 30～60 min。

如未见效果，可重复注射。

静脉通路：葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。

特殊情况：

使用洋地黄类制剂的患者！

• 应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。

• 方法：

  可使用 10%葡萄糖酸钙 10 ml 加入 5%葡萄糖溶液 100 ml中，

  静脉滴注 20～30 min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。

利尿剂的使用

利尿剂：促进钾离子排出体外。

利尿剂对严重 CKD患者肾脏排钾作用有限，但对伴有低肾素低醛固酮血症的患者效果较好。

联合袢利尿剂和噻嗪类利尿剂效果更好，但对于血容量不足的患者反而可能降低肾小球滤过率，影响肾功能并加重高钾血症。

另注：透析治疗：是处理严重高钾血症，尤其是终末期肾病（ESRD） 已有血管通路患者的首选方案。

参考文献：

1.病理生理学.第9版.人民卫生出版社

2.诊断学.第8版.人民卫生出版社

3.中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识 [J]. 中华肾脏病杂志,2020,36 (10):781-792.