病例学习：何为铜绿假单胞菌？定植/污染？指南如何选择抗菌药物？

病例汇报

患者，女性，42岁。

因间断咳嗽2年余，加重伴咳痰、活动后气短1年余就诊。

痰量较少,多为白色黏痰,偶有左侧胸痛。

既往诊治史：

1年前于当地医院行胸部CT检查示支气管扩张合并感染，右肺上叶、左肺上叶小片状实变影、左侧胸腔积液,纵隔肺门淋巴结肿大。

予以莫西沙星治疗无好转,又给予抗结核3联治疗45天，症状无好转,复查CT见右肺中叶外侧段及双肺下叶基底段新发支气管扩张伴实变渗出，双肺多发肺大疱,左肺上叶为著。双侧胸腔积液。

实验室检查：

血常规：正常。

血沉：23 mm/h。

CRP：6.22 mg/L。

抗核抗体（ANA）：（+）胞质型1:150。

痰液：细菌、真菌、结核均为阴性。

胸腔积液：渗出性胸腔积液,以淋巴细胞、中性粒细胞为主。

支气管灌洗液：未见阳性病原菌。

胸部CT：

纵隔右移,左肺下叶支气管各段开口处纤细（图A)、

肺野内可见片状密实影,伴支气管扩张、充气(图B)，

左肺弥散分布多发大小不等、形状各异、壁厚薄不一的气腔,外形似为融合的肺大疱,较厚的“壁”含斑点状气体影,考虑系受压实变的肺组织,部分气腔内含液平(图C、D )。

左肺上叶局限性肺气肿,右肺中下叶纵隔缘有类似改变,程度较左侧略轻,右肺下叶外基底段可见斑点状密度增高影。

左侧气胸。纵隔未见肿大淋巴结影。

图释：

经隆突下层面（A）示，前联合（白实箭）右移，其旁肺透光度下降，可见全小叶气肿，左肺下叶支气管各段开口处纤细（黑实箭)。

右中间段支气管发出层面（B)显示左肺下叶片状高密度影，边缘不整，内可见多发椭圆形或短柱状含气的扩张支气管（黑虚箭)，左侧气胸(*)。

靠近肺底层面(C）右肺中叶全小叶气肿，双肺下叶多发大小不一气腔，部分气腔内可见气液平面（箭头)，右肺下叶外基底段胸膜下可见楔形斑点状密度增高影（白虚箭)。

冠状位重建(D)示气腔内缘光滑，可见完整或不完整分隔，囊壁可厚可薄，厚壁上可见气体影（黑空心箭)。

痰培养：连续3次痰培养：检出铜绿假单胞菌。

与其他非发酵菌相同,在痰标本中分离出PA 的临床意义即使想尽办法仍很难正确评价。

诊断：铜绿假单胞菌肺炎

治疗及随访：

给予左氧氟沙星联合头孢他啶治疗后1个月复查,气腔较前缩小,气腔内液平消失,右下肺渗出性病变吸收好转，右下肺出现边缘毛糙的索条影（图E、F)。

图释：

治疗后1个月复查，图A层面(E）及图C层面(F）显示气胸消失，气腔较前缩小，气腔内液平消失，右下肺渗出性病变吸收好转，该区出现多发支气管扩张（圆圈)，右下肺出现边缘毛糙的索条影（白空心箭)。

何为铜绿假单胞菌（PA）/绿脓杆菌？

铜绿假单胞菌（Psexudomonas aeruginosa，PA)原称绿脓杆菌，因其生长过程中产生绿色水溶性色素而得名。

在细菌分类学中，其地位为变形菌门、γ-变形菌纲、假单胞菌目、假单胞菌科、假单胞菌属。

该菌广泛分布于自然界土壤、空气和水中。

正常人及动物的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌分布,是一种常见的机会致病菌。

PA的发现与描述

铜绿假单胞菌，1882年由Gersard 从伤口脓液中分离到，1872年由Schreeter命名。

铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌，长1.0～3.0um，直径0.5~1.0um，有荚膜，无芽孢，一端有1～3根鞭毛，临床分离株常有菌毛。专性需氧菌，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长。最适生长温度35 ℃，4℃下不生长，在42℃下可生长。最适产毒温度26℃。营养要求不高。

PA，单个,成对或偶尔成短链,革兰阴性杆菌。(Gram-stain，1000X)

在普通培养基上，生长良好。可产生水溶性色素，使培养基被染成蓝绿色或黄绿色。

在血琼脂平板上，菌落较大，有金属光泽和生姜气味，菌落周围形成透明溶血环。

在肉汤中，形成菌膜，肉汤澄清或微混浊，菌液上层呈绿色。能分解葡萄糖，产酸不产气。

PA在MH平板上生长.产生绿色的水溶性绿脓素（Pyacyanin）。（M-H Agar）

PA菌落呈扁平湿润．灰绿色的菌落,菌落周围可见透明溶血环。（Blood Agar）

不分解乳糖、蔗糖、麦芽糖和甘露醇。

分解尿素，不产生吲哚。

氧化酶阳性。

抵抗力较强。

在潮湿环境中能较长期存活。

对干燥、紫外线及某些化学消毒剂如醛类、汞类和表面活性剂有一定抵抗力。

对多种抗生素有较强的耐药性。

加热56℃ 1小时可杀死该菌。

致病物质

哪一些药物对PA有效：

PA感染的抗菌药物选择？

社区获得性肺炎CAP初始经验性抗感染药物的选择

注意：危险因素

CAP常见病原体、常用抗感染药物和用法

【链接，点击阅读】2016指南：中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗

推荐革兰阴性菌药敏试验的抗菌药物种类

治疗XDR-PA感染的抗菌药物联合用药方案

定义:

多重耐药(MDR)：指细菌对于常见抗菌药物(包括头孢菌素类，碳青霉烯类,β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，氟喹诺酮类和氨基糖苷类)中3类或3类以上的药物耐药。

广泛耐药(XDR)：指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感(通常指黏菌素和替加环素)。

全耐药PDR ：指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。

参考文献：【上下滑动查看更多】

1.胸部疾病疑难病例影像解析.王秋萍，王玮，郭佑民主编（病例来源）

2.微生物学与免疫学.供中药学、药学类等专业用.新世纪第3版.袁嘉丽3.实验诊断学彩色图谱.叶千红，韩秋生，徐国成.（PA图片）4.医学微生物学.第8版5.中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识.中华结核和呼吸杂志2014年1月第37卷第1期6.中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷第4期7.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制 ：中国专家共识（Laboratory diagnosis, clinical management and infection control of the infections caused by extensively drug-resistant Gram-negative bacilli: a Chinese consensus statement.Clinical Microbiology and Infection (CMI), 2016, 22(Suppl 1): s15-s25）

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