老年人结核病如何选择抗结核方案？
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何为肺结核？分类？
肺结核：指结核病变发生在肺、气管、支气管和胸膜等部位。
分为以下 5 种类型：
1.原发性肺结核：包括原发综合征和胸内淋巴结结核（儿童尚包括干酪性肺炎和气管、支气管结核）；
2.血行播散性肺结核：包括急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核；
3.继发性肺结核：包括浸润性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核和毁损肺等；
4.气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病；
5.结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。
为何老年人治疗困难？
易感因素多
老年人由于胸腺萎缩、骨髓造血干细胞减少、外周血免疫细胞数量减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力降低，使免疫细胞间相互调节失去平衡，导致整个免疫功能紊乱与衰退，结核分枝杆菌乘虚而入，通过内源性复燃或外源性再感染而易发生结核病。
此外，老年人中发生慢性酒精中毒、营养不良、更年期全身生理性改变等情况的比例更高，也容易存在较严重的基础疾病，如矽肺、糖尿病、癌症、精神病等，在上述易患因素中以糖尿病、矽肺和免疫功能低下最为突出。
并发症多
老年肺结核并发矽肺、糖尿病、肺部炎症、慢性阻塞性肺疾病、癌症等疾病的比例远高于年轻肺结核患者。
此外，老年肺结核患者也更容易并发肺外结核，更容易转化为涂阳肺结核。
治疗困难
老年人不但易患肺结核，而且治疗相对困难。
同济大学附属上海市肺科医院住院老年肺结核患者的耐药率高达93.8％，难以按照国际或国家制订的标准化疗方案接受治疗；上海市疾病预防控制中心2000年的统计资料显示，即便是新发老年肺结核患者，其治愈率也只有78.1％，远低于全人口95％的平均水平。
Rajagopalan的研究也发现，老年肺结核患者的治愈率仅为67％，远低于全人群的83％，而且老年肺结核的治疗失败率高达18％。
另外，老年肺结核患者行抗结核药物治疗时出现不良反应的比率也明显高于其他人群。
常用抗结核药物
老年肺结核的治疗原则和其他人群一样，即必须遵循“早期、规律、联用、适量、全程”的原则，同时必须熟悉老年期生理、解剖改变所引起的药代动力学与药效学改变的特点。
在老年肺结核患者中不同年龄组所采用的联合用药方案是不应该相同的。
不同组别抗结核药物一览表
注意英文简写
老年结核病治疗方法
(一)按年龄分层治疗
首都医科大学附属北京胸科医院通过多年来对低龄、中龄及高龄老年肺结核患者服药的初步观察和探索研究，以及根据临床经验，提示对老年结核病需要针对不同的老年年龄段和根据患者不同的具体情况科学地制定不同的化疗方案。即化疗方案可因年龄段(即增龄)的不同而异。
1.低龄老人组(60～69岁)：
初治肺结核可采用我国推荐的标准化疗方案，即2H-R-E-Z/4～6H-R；在强化期每1～2周查1次肝肾功能和血常规，有不适症状，即使症状轻微，如恶心、厌食等要及时复查。
调整细节：
PZA从小剂量试加，如果患者不能接受PZA和RFP，可将PZA改为Lfx，RFP改为Rft，使不良反应降低，可提高患者治疗的依从性。
2.中龄老人组(70～79岁)：
一般选3～4种药品组成的治疗方案为宜(一般不宜包含PZA，但对个别需要者应从小剂量试加)。
调整细节：
注意Rft和EMB应根据患者体质量等具体情况选择剂量，必要时应该适当减量。
因为70岁老年人肾小球数量是40岁人群的1/2，经过肾脏排泄的药物必要时要适当减量。
3.高龄老人组(80岁以上)：
选2～3种药品的治疗方案为宜。必要时剂量可适当减量，可根据年龄选择剂量安全范围的低界。如可选择Rft(0.3g/d或0.45 g/d，每周2次)，不宜选择Mfx(莫西沙星)和PZA。
调整细节：
Mfx对老年患者，特别是90岁以上患者长期应用，个别患者易出现菌群失调，或心脏病患者出现心律失常；
PZA则可出现肝损伤等。
(二)根据不同并发症采取不同的治疗策略
根据并发不同疾病，结合抗结核药品代谢途径和药品的不良反应，适合采取个体化治疗策略。同时还要结合患者所在的年龄段决定选择哪几种药品。
1.并发肝脏疾病的患者：
在肾功能正常情况下，以选主要经过肾脏代谢的药品为主，一般肝毒性大的药物(如：Pto、PZA、PAS)要慎用或禁用。对耐药结核病等患者必要时从常规量的半量试加。
选药参考顺序为EMB、Lfx、INH(或Pa)和(或)Rft等。
2.并发肾脏疾病的患者：
在肝功能正常情况下，以选主要经过肝脏代谢的药品为主，主要经过肾脏代谢的药品要适当减量；公认的肾毒性和耳毒性大的药品(如Sm、Am、Km、Cm)要避免使用。
Lfx和EMB经过肾脏代谢，应适当减量。必要时采取隔日应用。
选药参考顺序为INH(或Pa)、Rft，Lfx和(或)EMB。
3.并发白细胞和血小板低下的患者：
逐一试加对白细胞和血小板影响小的药品。
动态观察白细胞和血小板，注意排查有无并发血液系统疾患。
使白细胞维持在3.0×10^9/L，血小板5.0×10^9/L以上。
选药试加顺序为INH(或Pa)、EMB、Rft和(或)Lfx。
4.并发贫血或营养不良的患者：
首先必须同时采取积极治疗的措施纠正贫血和营养不良，因为营养不良患者更容易发生药物不良反应。同时注意选择药物剂量时应从低剂量开始试加。
5.并发糖尿病的患者：
要特别注意该类患者有无糖尿病并发症，如糖尿病眼病、肾病和末梢神经炎等。
要求空腹和餐后血糖控制在正常或接近正常水平，可根据病情和糖尿病并发症的发生情况选择药物，对无明确糖尿病并发症的低龄老年人在强化期可考虑选择EMB或PZA。但要密切监测药物的不良反应。
(三)其他
首先，应该以病情不同而异：
如并发气管或支气管结核等肺外结核的患者，必要时可在全身给药的基础上同时配合局部雾化给药，以减少不良反应，提高药物的局部浓度。
其次，以初、复治不同而异：
应首先筛查有无耐药。初治或复治非耐药肺结核，可根据不同年龄段选择药物种数，耐药肺结核患者则应根据耐筠程度选药。
再次，以耐药与否而异：
根据药物敏感性试验结果来选择患者可接受的敏感药品至少3～4种。
最后，以患者个体差异不同而异，要注意选择药品的使用剂量，必要时监测血药浓度并对剂量做适当调整。
另外，老年肺结核患者还可能并发其他系统疾病，并同时服用其他药品，即服药的品种多。
某些药品与抗结核药物之间存在相互作用，如RFP可加快硝苯地平、华法林、糖皮质激素等药品的代谢，降低和缩短其作用，应引起注意。
抗结核治疗药品与其他药品的相互作用
老年结核病患者治疗和监测的注意事项
INH慢代谢型患者，在常规剂量0.3g/d时，即可出现四肢末梢神经炎，表现为脚麻木、视力减退等，必要时可测INH血药浓度并按照检测结果给予剂量调整。
在使用EMB常规剂量(0.75 g/d)时，可出现视物模糊，应检查视野有无视神经炎，及时停药后患者的视物模糊多能恢复正常。
在选用RFP时，主要担心发生急性不良反应，但十分罕见，仅发生于特异质患者。如血小板的骤降、急性溶血r和急性肾功能衰竭等。Rft发生类似的毒性则要低很多。
在选用PZA时，主要关注肝肾功能检测，至少每2周监测1次，与国外文献观点相符。可及时发现药物性肝损伤，以便及时救治，避免更严重的肝损伤发生。
由于某些严重的肝损伤发生时可无症状。因此，观察细、监测频、早干预是确保老年结核病治疗安全的原则。
药物不良反应监测项目与频率
参考文献：
1.中华人民共和国卫生行业标准.WS196—2017.结核病分类
2.陆伟.直面老龄化趋势 重视老年肺结核.结核病与肺部健康杂志.2018年9月第7卷第3期
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4.中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2019年简版).中国痨杂志2019年10月第41卷第10期
5.中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国痨杂志2015年5月第37卷第5期