临床医生床旁诊断警句（3）

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临床医生床旁诊断警句(3)

①中老年突然上腹、左颈、左上肢剧痛，要警惕心绞痛或急性心肌梗塞；

疼痛产生的机制：

产生疼痛的直接因素,可能是在缺血缺氧的情况下,心肌内积聚过多的代谢产物（如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质）,刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢,经上颈神经节至第5胸交感神经节和相应的脊髓段,传至大脑,产生疼痛感觉。

这种痛觉常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域,称为“牵涉痛”,故心绞痛常表现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂和手指。

急性心肌梗死：

疼痛是最先出现和最突出的症状，典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。

不典型部位有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大腿甚至脚趾疼痛。

疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。

持续时间常大于30min，甚至长达10余小时。

休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。

②诊断心绞痛，要排除胆、胰、胃及颈椎疾病；

心绞痛常见的鉴别诊断：

1.X综合征

Kemp于1973年提出,晚近,Cannon等建议称其为“微血管性心绞痛”。

2.心脏神经症

3.急性心肌梗死
4.心肌桥

5. 肋间神经痛

6.其他疾病引起的心绞痛：包括

严重的主动脉瓣病变

风湿热或其他原因引起的冠状动脉炎

梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞

肥厚型心肌病肥厚心肌相对缺血

先天性冠状动脉畸形等，

要根据其他临床表现来进行鉴别。

此外,不典型的心绞痛还需与以下疾病所引起的胸、腹疼痛相鉴别：

带状疱疹

肋骨和肋软骨病变

食管病变

纵隔病变

食管裂孔疝

溃疡病

肠道疾病

颈椎病等

③心绞痛发作时，若伴有出汗、烦躁、呕吐、血压下降或心律失常，要当心心肌梗塞；

心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,含服硝酸甘油多不能使之缓解,常伴有休克、心律失常和(或)心力衰竭,并有发热。

可有特征性的心电图和心肌损伤标志物的改变。

④剧烈心前区疼痛伴有高血压或/和主动脉瓣区突然出现舒张期杂音，而心电图无梗塞图形者，应怀疑主动脉夹层瘤；

主动脉夹层分离：

别名：主动脉动脉壁夹层形成;    主动脉夹层动脉瘤

定义：

指主动脉中膜破裂引起壁内出血,导致主动脉壁层分离继发形成真腔或假腔,连通或不连通动脉腔内。

大多数病例开始于内膜破裂,血流在中膜形成夹层。这一过程中可伴随主动脉破裂,也可形成继发的内膜破裂而重新开口进入主动脉腔。

夹层可以是顺行的,也可以是逆行的。

此病与高血压发病率高低有关,在中国,由于早年对本病的认识不足,误以为本病十分罕见。

无论急、慢性主动脉夹层分离或夹层动脉瘤,凡涉及升主动脉者,常伴有主动脉瓣关闭不全,因而有其相应的症状和体征。

诊断主要取决于医师在患者自诉剧烈胸痛时,是否考虑有急性夹层的可能。

一旦高度怀疑即行相应的检查。

CTA或MRI均可确诊。

心脏超声对升主动脉、主动脉弓及腹主动脉夹层也可初步明确诊断。

⑤夜间阵发性呼吸困难或突然端坐呼吸，应考虑急性左心衰竭。

心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血。

呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果。

呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时，休息后可自行缓解，称为“劳力性呼吸困难”。

随着病情的进展，呼吸困难可出现在较轻的体力活动时，劳动力逐渐下降。有的则表现为阵发性夜间呼吸困难，通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后，突然胸闷、气急而需被迫坐起。轻者坐起后数分钟可缓解，但有的伴阵咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可称为心源性哮喘，重者可发展为肺水肿。

夜间阵发性呼吸困难的发生机制，可能与平卧时静脉回流增加，膈肌上升，肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关。

左心衰竭严重时，患者即使平卧休息也感呼吸困难，被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸，由于坐位时重力作用，使部分血液转移到身体下垂部位，可减轻肺淤血，且横膈下降又可增加肺活量。

⑥心脏普遍增大，且有响亮的奔马律，及明显的交替脉，要考虑扩张型心肌病。

扩张型心肌病(DCM)：

特征：单侧或双侧心室扩大和收缩功能受损,伴或不伴充血性心力衰竭。

首发表现可包括房性和(或)室性心律失常,在DCM的任何阶段均可发生猝死。

DCM是临床诊断中最常见的心肌病,也是造成心力衰竭和心脏移植的最主要原因。

心脏重量增加,四个心腔均可增大扩张,多见两心室腔明显扩大,偶尔一侧较另一侧更明显,尤以左心室扩大为甚。

心肌虽肥大,但因心室腔扩大而室壁厚度仍近乎正常。

二尖瓣、三尖瓣环扩大,乳头肌伸张。

心腔内附壁血栓形成不少见,心腔内血栓脱落可导致肺栓塞或周围动脉栓塞。

冠状动脉正常。

心肌纤维化常见,尤多累及左心室心内膜下心肌。

心脏的起搏传导系统均可受到侵犯。

体检：

发现心率加速,心尖搏动向左下移位,可有抬举性搏动,心浊音界向左扩大,常可听得第三心音或第四心音,心率快时呈奔马律。

由于心腔扩大,可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音,此种杂音在心功能改善后减轻。

血压多数正常,但晚期病例血压降低,脉压小,出现心力衰竭时舒张压可轻度升高。

脉搏常较弱,交替脉的出现提示左心衰竭,心力衰竭时两肺基底部可有湿啰音。