救治感染性休克 | 血管加压药物：何时、何类、何量？
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感染性休克仍然非常常见，病死率高。感染性休克的救治中，液体复苏和血管加压药物是基石。血管加压药物能够减少液体负荷量，帮助尽早维持组织灌注。去甲肾上腺素是一线用药，血管加压素为二线用药。舒张压能够反应血管张力。复苏的初始目标是MAP≥65mmHg，如患者有慢性高血压或高CVP病史，需要依据病情调整复苏目标。
血管加压药物能够减少液体负荷量，帮助尽早维持组织灌注。去甲肾上腺素是一线用药，血管加压素为二线用药。舒张压能够反应血管张力。复苏的初始目标是MAP≥65mmHg，如患者有慢性高血压或高CVP病史，需要依据病情调整复苏目标。
感染性休克病死率30-40%之间，液体复苏是一线治疗。当血管舒张过于严重、液体复苏无法稳定循环的时候，需要加用血管加压药物。目前关于血管加压药物使用时机、复苏目标、是否需联合使用血管加压药物等，仍有异议。
目前有多重血管加压药物，具体见下。
诸多血管加压素中，去甲肾上腺素是一线用药。去甲肾上腺素能够收缩血管，心脏副作用较小。血管加压素是二线用药。在初始复苏的时候，去甲肾上腺素联合血管加压素能够更快达到复苏目标。vasopressin是高选择性的V1受体，动物实验表明其能够改善循环、降低病死率。
肾上腺素也是二线用药，也可联合去甲肾上腺素一起使用，但其会导致心律失常、心动过速、高乳酸血症。AT-II是非肾上腺素能依赖的血管加压药物，对于传统血管加压药物无效的休克中，AT-II能够提高血压。多巴胺曾是一线用药，但其可导致心律失常、心动过速，目前SSC指南仅仅推荐在心动过缓的时候使用多巴胺。
SSC指南建议，在液体复苏不能稳定循环的情况下，1小时内可加用血管加压药物。目前ESICM专家建议，在液体复苏未完成之前，就可加用血管加压药物。
首先，早期使用去甲肾上腺素能够更快纠正低血压、防治组织低灌注。
其次，早期使用去甲肾上腺素能通过诸多途径增加心输出量。去甲肾上腺素能够收缩静脉血管，提高前负荷，增加平均体循环充盈压，从而增加回心血量，导致心输出量增加。去甲肾上腺素也可以增加心肌收缩力。去甲肾上腺素和液体复苏可以起到协同作用。
第三，去甲肾上腺素能通过提高血压、改善组织灌注来降低微循环损伤。
第四，去甲肾上腺素能够减少液体负荷。液体正平衡可以加剧组织水肿，增加病死率。早期使用去甲肾上腺素能够减少液体使用量。
第五，早期使用去甲肾上腺素能够改善患者预后。
舒张压能够反应患者的血管张力，如果患者舒张压过低，建议早期使用血管加压药物。
器官血流和平均动脉压之间有一定的关系。对于有自我调节功能的器官来讲，如果患者既往有高血压病史，其调节曲线会往右上方移动。在自我调节区域之外，器官血流和平均动脉压成正比。感染性休克患者的这种自我调节功能会受损，导致器官更容易因为低血压而受损。
感染性休克患者的初始复苏目标为MAP≥65mmHg，更高的平均动脉压如85mmHg会导致血管加压药物剂量的增加、加剧组织缺血（外周血管收缩强烈）。目前诸多研究发现，高的MAP目标和低的MAP目标，两者相比，病死率类似。但高MAP组的心律失常更多。对于感染性休克患者，在初始复苏之后，可依据病情调整MAP目标。对既往有高血压病的患者来说，MAP的目标需要适当提高。
同时，需要关注器官的下游压力。对有充血性心力衰竭的患者来说，其CVP会增加，这时候组织灌注会受到静脉压力的影响。此时，就需要考虑MAP和CVP的差值。一般来讲，MAP和CVP差值60mmHg是可以接受的目标范畴。对于高CVP患者来说，有必要提高MAP目标。同时，如果患者腹内压较高，为了满足腹腔器官灌注，也应当提高MAP目标。
因此，对于没有高血压病史的患者来说，维持MAP65-70mmHg是必要的。在特殊情况下，需要适当提高MAP目标，比如：高血压病史、高CVP、高腹内压。
大剂量血管活性药物一般指的是去甲肾上腺素剂量≥1ug/kg.min。去甲肾上腺素剂量过大之后，宿主的免疫功能会受到影响，病原体滋生增加，并有可能会导致心肌损伤。当去甲肾上腺素剂量过大的时候，可使用氢化可的松。有研究显示，早期使用去甲肾上腺素能够减少去甲肾上腺素的总量，说明早期足够的组织灌注是可以改善病情的。同时，如果单独使用去甲肾上腺素无法保证组织灌注，可以加用血管加压素或AT-II。
去甲肾上腺素是一线用药，血管加压素和肾上腺素是二线用药。对于感染性休克患者来说，去甲肾上腺素越早使用越好。初始的复苏目标血压是65mmHg，对于高CVP、慢性高血压患者、高腹内压患者，MAP目标需要提高。去甲肾上腺素剂量超过1ug/kg.min即为大剂量，对于难治性休克患者来说，可使用大剂量去甲肾上腺素来维持血压。对于血压难以维持的患者，可加用其他药物诸如血管加压素、AT-II等。
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