看图识病：谁是曲霉，谁是结核？

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肺部多发空洞性疾病(两肺空洞个数大于或等于三个)是临床常见肺部病变，其中以感染性空洞较为常见。

结核病(tuberculosis)：

由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis)引起的一种慢性感染性疾病,以肺结核最常见,主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。

临床多呈慢性过程,表现为长期低热、咳痰、咯血等。

除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。

肺曲霉菌病：

曲菌广泛分布于自然界、土壤、植物、空气中，正常人呼吸道、皮肤、外耳道等处也可找到曲菌，一般不致病。

致病菌绝大部分为烟熏色曲霉菌，少数为黑色、白色和小巢形曲霉菌。

本病多继发于支气管囊肿、支气管扩张、尘肺、结节病和肺脓肿等病。

发病与职业有关，如家禽饲养、酿酒等工作。

由于严重的基础病或长期接受广谱抗菌药物、激素和免疫抑制剂等药物的治疗，曲菌病及肺结核近年来均有增多的趋势，部分主要表现为双肺多发空洞，两者不易鉴别。

病例1

男，58岁，反复咳嗽、咳痰、气促1月，伴发热5天。

病例2

男，45岁，咳嗽、咳痰2月余，加重4天。

来源：陈立鹏,刘灶松,陈亮,魏新华,刘伟锋.以双肺多发空洞为主要表现的曲菌病及肺结核CT鉴别诊断[J].中国CT和MRI杂志,2018,16(01):60-62.

肺曲菌病及肺结核多发空洞CT鉴别诊断要点

鉴别诊断要结合空洞的分布特点、形态、肺内的伴随影像学表现以及动态变化等因素综合判断，同时，患者的病史及其他临床资料对病变性质的判断有着重要的作用。

1 .空洞分布:

肺结核：病灶多分布于两肺上叶尖后段和下叶背段:

真菌感染：病灶散在多发，分布范围常超过两个肺叶，且常位于外周肺，即胸膜下区。

2. 空洞形态:

肺结核:

空洞一般具有单发结核空洞的特点:形态较规则，内壁光整，可为偏心性(偏向肺门侧)，有引流支气管，周围有卫星灶;

虫蚀样空洞:多见于干酪性肺炎，是由于干酪样坏死病变经支气管排出形成，CT上表现为大片实变影内见大小不等、形态不规则的多发透亮区，洞壁不明显，且实变区内有时可见含气支气管影。

肺曲菌病:

空洞形态多不规则，“空气新月征”为典型表现，空洞内有菌丝，部分病灶周围可见“晕征”。

3.伴随影像学表现:

肺结核:肺内其他部位常合并纤维条索灶、钙化灶;常有胸膜增厚粘连、胸腔积液、纵隔及两肺门淋巴结增大、钙化。

肺曲菌病:常合并有结节/肿块，病灶周围有晕征，部分病灶内可见小气泡影。

4.动态变化:

曲菌病空洞一般较肺结核空洞变化快。

病例1，图1-4，肺曲菌病。

图示双肺多发空洞，以胸膜下区为主，空洞不规则，空洞内有菌丝;“空气新月征”为典型表现，部分病灶周围可见“晕征”。

真菌病的诊断相当困难，因真菌病多为继发感染，临床上的症状及体征常为原发病的表现。取痰或分泌物做涂片或培养，查到的真菌未必是致病菌。

病人在同时或先后常夹杂细菌病毒等感染，临床表现复杂，易误诊或漏诊。

须结合临床有关材料，主要是具有“机会感染”因素的病人，如长期大量使用广谱抗生素、免疫抑制剂、抗癌药等。

痰、胸腔积液、脓中找到真菌孢子和(或)菌丝，及抗原皮肤试验，血清学检查有助于证实诊断。

病例2，图5-8，肺结核。

图示双肺多发空洞，以两肺上叶尖后段和下叶背段为主，可见虫蚀样空洞、偏心性（偏向肺门侧)，有引流支气管，周围有卫星灶。