患者安全 | 误注的去甲肾上腺素
An Inadvertent Bolus of Norepinephrine
编译自：Sarina Fazio, EmmaBlackmon, Amy Doroy, Ai Nhat Vu & Paul MacDowell PharmD. Cases & Commentaries，AHRQ Patient Safety Network. May 2021
图片来自网络
出处：患者安全
【学习目标】
解释ICU治疗低血压的常用方法
识别血管升压药(去甲肾上腺素)使用过程中的相关风险
分辨ICU中静脉给药最常见的错误类型
诠释多通路静脉输注联合给药的最佳实践方法
【案例】
患者，女，64岁，既往有焦虑、抑郁、甲状腺功能减退、关节炎、阵发性心房颤动、升主动脉瘤和二叶主动脉瓣病史，因劳力性呼吸困难加重数月来院就诊。超声心动图显示患者具有中度至重度主动脉瓣狭窄。而后对患者实施了主动脉瓣置换手术，左心耳缝闭术和升主动脉瘤修复手术。
手术后，患者出现了间歇性低血压，遵医嘱给予静脉补液和血管升压药支持。术后第1天直至21:00，患者静脉注射去甲肾上腺素，速度为0.5 - 6微克/分钟。术后第2天08:00，测量患者血压为98/ 59mmHg，遂医生开立医嘱为患者补液250ml。将补液袋连接到Y部位残留有去甲肾上腺素的静脉输液管道上，随后开始输注。患者逐渐出现大汗淋漓、心动过速至114 次/分钟和血压升高达271/161 mmHg。当意识到可能误注了去甲肾上腺素时，立即停止输液。在15分钟内，患者总共输入约4.5ml（或160微克）去甲肾上腺素。
密切监测患者病情约15分钟后，其血液动力学参数恢复到基线水平。然而在意外输注去甲肾上腺素后数小时内，患者出现了持续低血压，最低值为54/38mmHg，因此再次给予患者血管升压药和额外的补液。第二天，患者血压稳定后被转到普通病房，随后患者出院回家。
虽然该事故仅对患者造成了短暂的轻微伤害，但致使患者在住院期间产生了严重的应激和焦虑情绪，并在出院后持续存在。在不同的情况下，这种错误也有可能会导致严重的伤害，如神经功能损伤和死亡。
【评论】
1. ICU低血压
心脏手术后的低血压可能由多种因素引起，如血容量不足、心力衰竭或休克引起的泵衰竭、败血症休克引起的血容量重分布。心脏手术后，5-25%的患者会出现严重的全身血管扩张，即使心脏指数正常或升高，也会导致术后低血压。大多数血管扩张性休克的患者对血流动力学监测下的静脉补液治疗和/或小剂量的血管升压药(如去甲肾上腺素或垂体后叶素)有反应。
术后理想的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)在60-90 mmHg之间。当平均动脉压低于60 mmHg、收缩压较基线下降超过30 mmHg或存在因低血压导致终末器官功能障碍的风险时，需使用血管升压药。在开始血管升压治疗之前，应评估患者是否存在低血容量，如若存在，则应先采用血管内容量复苏进行纠正。否则，在低血容量的情况下，血管升压药的效果可能会大打折扣。然而，对于因心力衰竭导致肺水肿的患者或急性呼吸窘迫综合征，应谨慎地使用液体和/或给予少量液体，以评估液体反应性，避免液体超负荷。
2. 血管升压药的使用与监测
血管升压药是诱导血管收缩和升高平均动脉压的药物，该药物通过中心静脉导管静脉给药最安全，此方法可防止外周血管外渗的风险，并促进药物快速、全身分布。尽管血管升压药和正性肌力药具有维持生命的益处，但高剂量和长时间使用可能导致严重的并发症，如心律失常、心肌缺血、外周血管功能不全和外周缺血等。血管升压药需要在ICU环境下使用，且使用时需由专业团队进行持续的心脏和血压监测。通常是由ICU护士根据临床目标和血流动力学目标（如MAP和终末器官灌注）的医嘱进行滴定，这些目标可能会因临床情况而有所不同。根据Pinkney和同事的阐释，图1描绘了连接多个静脉输液通路的多腔中心静脉导管。
图1. 多通路静脉输注装置
Image adapted and printed with permission from Pinkneyet al., 2014
无论是治疗脓毒性休克和分布性休克，去甲肾上腺素都是首选的一线血管升压药。去甲肾上腺素通过刺激α和β 1肾上腺素能受体产生血管收缩并增加收缩力。同时，去甲肾上腺素起效迅速，5分钟后达到血清稳态峰值，平均半衰期为2.4分钟。去甲肾上腺素可基于体重或非基于体重给药，后者通常按患者80 kg体重计算。然而给药剂量和滴定参数可能因机构和临床病理不同而不同，表1提供了初始给药剂量和剂量范围的示例。
表1：去甲肾上腺素剂量表 | ||
首次剂量 | 常用剂量范围 | |
基于体重给药 | 0.05-0.15 微克/千克/分钟 | 0.05 至 0.4微克/千克/分钟 |
非基于体重给药 | 5-15 微克/分钟 | 5至30微克/分钟 |
3. 与静脉输注相关的ICU用药错误
静脉给药是ICU患者治疗的重要组成部分。静脉给药过程的复杂性（从处方到给药可能需要多达200个步骤），再加上患者的高度灵敏性和治疗的复杂性，这使得ICU给药特别容易出错。同时，其他可能发生的情况如输注药物多、使用高危药物和快速大量给药，进一步增加静脉给药错误和药物不良事件发生的可能性。美国安全用药实践研究所(the Institutefor Safe Medication Practices，ISMP)报告称，“56%的给药错误与静脉给药有关”，而给药是最常发生错误的环节，约占ICU用药错误的66%。
由于各医院数据收集方法和实践的差异，ICU环境中最常见的静脉给药错误类型存在显著的异质性。例如，加拿大ICU的一项前瞻性、观察性研究发现，在电子信息系统实施之前，不完整的护理文书记录占所观察到静脉给药错误的92.7%，而不恰当的Y型或背负式输注错误占静脉给药错误的6.7%。相比之下，Fahimi和同事观察到，大部分静脉给药错误与大剂量给药(43.4%)和不正确的输注速率(23.0%)有关。2011年发表的一项国际研究也发现，大剂量静脉给药的错误很常见，并且与持续给药相比，错误率明显更高(77.2% vs 47.7%;p < 0.0001)。虽然总体错误率差异很大，但潜在有害错误（评估大于或等于D，表明大多数患者需要额外监测或干预以防止伤害）的可比率（使用类似的测量方法确定）集中分布于0.4-3.8%之间。
1) 输液速率或静脉输液管道混淆
2015年，急救研究所(ECRI)将输液混淆列为十大医疗技术危害之一。在ICU环境中，患者通常接受多个通路进行静脉输液，静脉输液管道或输液速率混淆是常见的错误，这可归因于多种因素，包括给药途径众多、视觉上难以区分输液管道（见图2）以及药物核对交接不充分。宾夕法尼亚州患者安全咨询机构的一份报告显示，输液速率或静脉输液管道混淆占报告事件的23% (n=205)，且在高危药物中最常发生(92%)。虽然静脉输液混淆错误的类型有很多，但无论哪种类型的静脉输液混淆错误最终都会导致药物剂量错误和输给患者的液体量不正确。
图2. 多通路静脉输注管理
Image adapted and printed with permission from Pinkneyet al., 2014
2) 与二次输注相关的错误
二次（背负式）输注是指与一次持续静脉输注管道相连，并悬挂于一次输注袋上方，用于间歇或定期地输送抗生素、电解质等药物。二次输注相关的给药错误是由其复杂的设置过程引起的，包括但不限于Y部位连接错误、管道夹未打开、一次和二次输注袋高度差不合适以及组间输液顺序错误。在2008年美国食品和药物管理局(FDA)报告的多通路静脉输注事故中，二次输注错误约占39%，其中45%对患者造成了伤害。
3) 与去甲肾上腺素相关的错误
ISMP认为，错误使用肾上腺素能激动剂(如去甲肾上腺素)会增加患者遭受重大伤害的风险。虽然血管活性药物在全球ICU中广泛使用，是成人ICU中最容易发生给药错误的一类治疗药物。但在文献中，与连续输注血管升压药相关的错误却很少被讨论。本评论作者发现的最早的一篇报道发表于2015年，该报道称，由于输液泵程序设置错误，患者无意中被注射过量去甲肾上腺素后心脏骤停，随后死亡。考虑到去甲肾上腺素给药剂量和滴定的复杂性，风险降低策略对患者预后的具体影响需要通过进一步的研究来明确。
4. 多通路静脉输注管理的最佳实践方法
在过去的10年里，ICU环境中多通路静脉输注的潜在风险已引起广泛关注。2010年，医疗器械促进协会和美国食品和药物管理局呼吁，要采取行动来改善多通路静脉输注的管理。在这里，我们简要概述了一些关于改善血管升压药和多通路静脉输注安全性的最新研究和系统的解决方法。
1) 智能泵的应用
内置”剂量错误减少软件”的智能泵可以降低与静脉输注和泵程序设定相关错误的风险，目前得到了广泛的应用。除了包含一个药品库之外，这种类型的智能泵软件还可设定单个药物参数，如可接受的处方速率、浓度和剂量限制。虽然智能泵的使用有可能减少与不正确的静脉输注程序设定相关的错误，但目前的智能泵并不能减少与多通路静脉输注设置和联合给药相关的风险。本评论关注的案例中发生的给药错误与患者静脉输注的使用维护有关，然而，目前缺乏预防智能泵错误的解决方案，且该领域未得到充分重视。
2) 剂量的标准化
虽然去甲肾上腺素都是通过输液泵给药，但还可以通过改善其他步骤来增加去甲肾上腺素使用的安全性。前文中讨论过(见前文血管升压药的给药和监测部分)如何使用基于体重(微克/千克/分钟)或非基于体重(微克 /分钟)策略给药。最近的一项系统性综述认为，ICU护士在管理血管活性药物以及识别导致用药错误、患者伤害和护士焦虑等方面的处理存在差异。综述指出，ICU护士会根据患者所在初级医疗团队的喜好选择给药策略。众所周知，外科手术团队倾向于基于体重的剂量策略给药，而内科医疗团队则倾向于非基于体重的剂量策略给药。
统一为单一给药方法(例如，基于体重给药)可以防止与给药相关的错误。此外，在护理领域和提供者服务中，标准化血管升压药输注浓度也可以防止去甲肾上腺素静脉注射错误。去甲肾上腺素输注的标准浓度为16微克/毫升 (每250 毫升含4毫克)或32 微克/毫升(每250 毫升含8毫克)的5%葡萄糖水或生理盐水。然而，如果在给药期间需要遵医嘱更改去甲肾上腺素的浓度，那么实施有效的沟通或开启警报系统是另一个重要的步骤，以确保智能泵程序设定的及时更新、药物/管道的正确更换。出于上述原因考虑，可通过规范血管活性药输注的准备和实施流程，落实标准化给药策略以降低给药错误的风险。
3) 静脉输注的设置
设置多通路连续静脉输注是ICU危重病人护理中常见的护理操作。每增加一次静脉输注，错误发生的可能性就会增加3%，这是由于使用有限的接点对多次输注进行物理管理和对多个药物医嘱和滴定参数进行认知管理相关的要求增高所致。研究表明，在开始静脉输注治疗或更换药物及其管道时，同时进行多通路输注会导致静脉输注管道、泵、药物医嘱和标签混淆相关的错误。因此，为了避免在设置多通路静脉输注时发生错误，建议及时设置每一次输注，并尽量保证一种设置完成之后，再开始下一种注射设置。此外，在连接新的通路或断开通路之前、在调整任何现用药速率时以及在交接班期间，临床医生应该从上到下或从输液袋到输液泵“追踪”患者的输液情况。
4) 管道标签
为了提高多通路输液时静脉输液的准确性，已针对性的提出多个技术解决方案，包括有色标志管道、预印或手写的不干胶标签、输液管理器、泵显示器和灯光提示系统。目前还需要进一步的研究来确定产生的错误最少的解决方案。一项重症监护仿真模拟研究结果表明，管道标签/输液管理器提高了输液识别的准确性和效率。然而，这种解决方案要求在标签实践中做到标准化，才能减少因变化产生的新问题。例如，ISMP支持使用黑白药物标签（紧急药物或信号转导及转录激活蛋白的管道标签除外）来帮助医护人员更好地仔细阅读标签并区分不同的输注以及在智能泵下方和管道远端的两个标准位置加贴标签。最后，管道标签不应该是识别药物输注的唯一手段，标签只能辅助临床医护人员进行管道追踪。
图3. 标记多通路静脉输液
Image adapted and printed with permission from Pinkneyet al., 2014
5) 一次持续输注管道的管理
专用管道：高危及连续用药应被设置为一次输注管道进行管理(在其专用管道上)，不应与任何二次/背负式输注附件相连。专用管道与二次/背负式输注管道的连接可能导致从连续给药到间歇给药的转变，同时也可能改变输注剂量和速率，导致输入量超出原定的给药范围。如去甲肾上腺素等血管升压药应通过专用管道输注，或在血管通路受限时通过Y型多端口连接器与其他兼容药物同时输注。
输液延长组件：为了通过专用的静脉输注管道连续给药，使用Y型或多端口连接器/输液延长组件来同时输送静脉药物。使用止回阀可防止因静脉输液管路中的压力差异而导致的药物回流，也可以防止在同一接入点以不同的速度和数量进行多通路静脉输液时出现错误。静脉输液管、输液延长组件和多端口连接器的类型有很大的异质性，根据机构的不同和订购时的库存情况，可供使用的器材类型也可能不同。目前还没有建立多通路持续静脉输液和多端口连接器的标准指南，对于那些若非是在引起血液动力学不稳定的情况下不能中断的生命维持治疗尤其如此。因此，操作流程和实践因人而异，在科室内部和科室之间也各不相同。在整个机构范围内，对静脉管道和输液延长组件进行标准化管理，这样可能有助于验证和实施最佳实践。对于安装、冲洗和更换多端口连接器时的实际情况，这些都需要进行进一步的研究来了解。
大剂量静脉输注：大剂量输注给药是指通过输液泵、重力/压力袋或手动通过注射器将预先确定的量或剂量的药物或液体快速输注给患者。大剂量输注应通过专用的紧急药物（信号转导及转录激活蛋白）静脉输注管道和单一的血管通道进行，以避免Y型位点不相容和其他药物的意外快速输注。理想情况下，大剂量输注不应与其他药物联合给药，也不应附加在一次静脉输注管道的侧孔上。然而，在血管通路受限的情况下，在建立药物和液体给药静脉通路的过程中，可能会存在同时给药的情况。在使用静脉推药的情况下，ISMP建议选择专用的静脉输液管道，通过离患者最近的端口进行静脉推药，除非有禁忌症或无法使用，例如在无菌操作期间。
6) 可滴定的、间歇性、低剂量输注
在减少血管升压药(如去甲肾上腺素)滴定的过程中，患者可能会接受一段时间的低剂量间歇性滴注，直到他们的平均动脉压维持在大于60 mmHg的状态。在这种情况下，护士可能会选择保持静脉输液管与中心静脉导管相连，以减少中心静脉相关血流感染(central-line-associatedblood stream infection，CLABS )的风险。相反，对于血压不稳定的患者，当根据药物滴定医嘱开始滴定或停用静脉升压药时，护士可将静脉输液管从与患者中心静脉导管相连的端口断开，但仍然将输液袋/输液管保留并悬挂在房间内，以防患者血压下降时需要重新启用血管升压药。不过，在药物医嘱中止的第一时间将静脉输液袋和导管从患者身上移除仍是目前的最佳实践。最后，血管升压药滴定也是一个备受关注的患者安全话题；然而，讨论血管升压药滴定的复杂程度超出了本评论的范畴。
7) 重要注意事项
本评论概述了一些关于多通路静脉输注联合使用的建议。然而，考虑到ICU环境中护理危重患者的事实情况和复杂性，临床医生必须考虑到“真实世界”环境中的许多其他因素。上文中没有讨论但值得考虑在内的因素包括：
在连接和断开中心静脉导管接入端口的静脉输液时，会存在额外的感染风险，如CLABSI；
输注大于10种可能存在配伍禁忌的药物时，输注血管通路的选择存在条件限制；
现实情况中，智能技术并不能解决静脉注射的所有问题，也必须考虑人为因素；
COVID-19爆发后，为了减少病毒暴露和个人防护用品的浪费，以下方面会发生改变：静脉输液供应链、护士与患者比例、交接沟通方法和独立进行药物检查。
【结论】
虽然多通路静脉输注普遍存在于ICU中，并且现已针对药物浓度、给药剂量和泵的程序设定方面建立了安全参数，但同时管理多通路静脉输注对医护人员能动性的要求被严重低估了。而事实上，缺乏这种能动性可能会导致患者遭受严重的伤害，此类患者的安全问题值得进行更深入的研究。同时，应该制定一份标准操作的指南，通过指南详细说明多通路静脉输注各个环节的安全操作，患者和临床医护人员都将因此获益。此外，应通过开展有针对性的教育培训，设立最佳实践操作规范和提供床边临床决策工具等手段，来辅助临床医护人员减少ICU中多通路、高危静脉输注相关错误的发生。
【重点回顾】
1. ICU中与多通路静脉输注给药相关的最常见错误类型包括：输液速率或静脉输液管道混淆、二次输注或Y部位输注相关的错误以及大剂量推注给药。
2. 减少与多通路静脉输注联合给药相关错误风险的建议包括：
使用单一剂量策略，无论是基于体重或非体重策略。
一次设置一种静脉输液，且每次都完整地设置完毕。
经常追踪或巡视观察管道，尤其是当药物或管道发生任何变化时。
将管道标签标准化。
进行高危药物给药时，使用一次输注。
使用带有止回阀和多端口延长组件的输液装置。
进行大剂量给药时，连接独立或专用的一次输注管道进行输注。
断开并移除所有不再使用的药物/管道。
【原文】 https://psnet.ahrq.gov/web-mm/inadvertent-bolus-norepinephrine
编译：张瑞昕 重庆医科大学2018级护理硕士研究生
审校：叶 琳 刘光维 重庆医科大学附属第一医院
编辑：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院