急性肾损伤如何液体管理：为何、种类、剂量、速率、RTT？

急性肾损伤（AKI）是一组由各种原因导致的常见临床综合征。

脓毒症和低血容量为AKI最常见的病因。除了可造成液体超负荷、电解质酸碱平衡紊乱，AKI还可损伤机体免疫功能，并可引起慢性肾脏疾病。

AKI和AKI高风险患者既要保持有效循环容量，同时也要防止出现液体超负荷。

AKI为何要进行液体治疗？

重症患者液体治疗的目的在于恢复血流动力学的稳定和重要器官的灌注，避免出现组织和间质的水肿。

对于低血容量的患者，补液可增加心脏前负荷、每搏输出量（SV），心输出量（CO）、肾血流量、肾氧供以及肾小球滤过率（GFR）。

然而，脓毒性AKI患者在早期肾血流量是正常的甚至是增加的。在CO正常或增加的情况下，试图通过补液增加肾血流量而增加GFR是不合理的。

而对于诊断明确的AKI，肾血流量和GFR之间也缺少相关性。液体治疗的作用在很大程度上取决于患者所处在急性疾病“四个阶段”（即抢救、优化、稳定和降阶梯）中的哪一阶段。

在复苏的不同阶段患者的容量状态也不一样，补液在复苏的早期可能有益，而在后期可引起有害的液体积聚。当然，对AKI患者补液可能还有其他的治疗作用。

图1 血流动力学监测指导急性肾损伤液体治疗

如何选择液体种类？

复苏时可选择晶体或胶体。

常用胶体主要有羟乙基淀粉、明胶、葡聚糖、人血白蛋白。

现已明确，AKI及AKI高风险的患者禁用羟乙基淀粉和明胶。

人血白蛋白是天然胶体，可增加低蛋白血症患者对利尿剂的反应，对肾功能无副作用，但是价格昂贵。

并非所有的晶体液的补液效果都是一样的。

最常用的生理盐水含氯和钠浓度高，大量输注可引起高氯血症和代谢性酸中毒，从而导致肾血管收缩、肾血流量下降。

目前缺少比较AKI患者使用不同平衡盐溶液的临床研究，而对AKI和AKI高风险者，输注生理盐水和平衡盐溶液均可。

液体治疗的剂量和速率

液体治疗的优化不只是液体治疗的剂量，更重要的为补充容量后血流动力学状态的改善情况。

补液后预期的血流动力学益处在于增加SV和随后器官灌注的增加。

血容量不足是AKI的高危因素，需要尽快地纠正组织的低灌注状态，而不恰当的快速和过量补液可增加肾间质水肿和肾实质的压力，加重AKI。

在临床实践中，对AKI和AKI高风险者，是采取积极主动的补液策略以快速达到液体正平衡，还是限制输液而承担潜在的休克或低灌注风险，应取决于具体的情况，更要强调个体化的液体输注剂量和速率。

肾脏替代治疗时液体管理

重症AKI患者要考虑适时进行肾脏替代治疗（RRT）。

AKI液体超负荷是开始RRT的重要时机。

有研究显示，相对于间歇性血液透析，连续性肾脏替代治疗（CRRT）更有助于AKI时患者液体的管理。

CRRT时液体管理的策略包括设定患者溶质清除目标及液体平衡目标；设定置换液量以达到时注重超滤量、补液量、CRRT的液体平衡及患者总的液体平衡。

精准的CRRT已经要求从24h对液体平衡的评估到每小时对液体平衡的评估，并由液体清除向液体调节转化。

CRRT中超滤率是变化的，需根据患者需求和治疗的目标随时再评价；液体的清除量由患者的具体情况及治疗的目标决定，而不是仅仅基于医师的评估。

逐步的液体管理：

第一步，确定液体清除（透析和/或超滤）的速率以满足清除的目标［推荐初始的速率为30 ml/kg/h；

第二步，确定患者的液体平衡，并结合透析机和患者的液体平衡确定总的液体平衡；

第三步，确定置换和（或）透析液的组成，以维持电解质和酸碱平衡；

第四步，确定实现目标的时间和监控的参数（图2）。

图2 连续性肾脏替代治疗时液体管理的策略