2019年版指南如何抗乙肝病毒治疗？

引用格式：

中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 国际流行病学传染病学杂志, 2019, 46(6)：423-446. DOI: 10.3760 / cma. j. issn. 1673-4149. 2019. 06. 001.

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抗病毒治疗的适应证

依据血清HBV DNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义，见图1。

注：^a随访项目：病毒学检测、肝脏生物化学指标检测、甲胎蛋白、维生素Ｋ 缺乏或拮抗剂诱导蛋白检测，腹部超声检查、肝脏硬度值检测。^bHBV相关的肝外表现：肾小球肾炎、血管炎等。^cHBV相关失代偿期肝硬化患者NAs治疗期间的随访标准：每3个月１次，复查血常规、肝脏生物化学指标和肾功能、血氨、病毒学、甲胎蛋白、维生素Ｋ缺乏或拮抗剂诱导蛋白，行腹部超声检查；必要时行增强电子计算机断层显像或磁共振成像检查。^dALT升高的其他原因：其他病原体感染、药物或毒物服用史、酒精服用史、脂肪代谢紊乱、自身免疫紊乱、肝脏淤血或血管性疾病、遗传代谢性肝损伤、全身性系统性疾病等。^eNAs：恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、富马酸丙酚替诺福韦

图１ 慢性乙型肝炎病毒感染抗病毒治疗适应证的选择流程图

血清HBV DNA阳性的慢性HBV感染者，若其ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因导致的ALT升高，均应考虑开始抗病毒治疗。

导致ALT升高的其他原因包括：其他病原体感染、药物性肝损伤、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、全身系统性疾病累及肝脏等。同时，也应注意排除应用降酶药物后ALT的暂时性正常。

存在肝硬化的客观依据，不论ALT和HBeAg状态，只要可检测到HBV DNA，均应进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化者，若HBV DNA检测不到但HBsAg阳性，建议抗病毒治疗。

推荐意见6：

血清HBV DNA阳性、ALT持续异常（>ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗（B1）。

推荐意见7：

对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗（A1）。

推荐意见8：

血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。① 肝组织学检查提示明显炎症和（或）纤维化[G≥2和（或）S≥2]（A1）；② 有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁（B1）；③ ALT 持续正常、年龄>30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化（A1）；④ HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）（B1）。

NAs治疗

NAs药物的疗效和安全性

NAs的选择

初治患者应首选强效低耐药药物（ETV、TDF、TAF）治疗。不建议ADV和LAM用于HBV感染者的抗病毒治疗。

正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物，以进一步降低耐药风险。应用ADV者，建议换用ETV、TDF或TAF；应用LAM或LdT者，建议换用TDF、TAF或ETV；曾有LAM或LdT耐药者，换用TDF或TAF；曾有ADV耐药者换用ETV、TDF或TAF；联合ADV和LAM/LdT治疗者，换用TDF或TAF。

NAs耐药的预防和处理

(1)初始治疗患者：强调选择强效低耐药药物，推荐ETV、TDF、TAF。

(2)治疗中：定期检测HBV DNA定量，以便及时发现病毒学突破，并尽早给予挽救治疗（表5）。对于NAs发生耐药者，改用干扰素-α类联合治疗的应答率较低。

NAs治疗的监测

干扰素-α治疗

Peg-IFN-α治疗的方案及疗效

Peg-IFN-α抗病毒疗效的预测因素

治疗前的预测因素：HBV DNA<2 × 10⁸ IU/mL，ALT高水平[(2~10) × ULN]或肝组织炎症坏死G2以上，A或B基因型，基线低HBsAg水平(<25000IU/mL)，基线核心抗体定量检测(qAnti-HBc)定量高水平，基线信号转导及转录激活蛋白4(signal transducer and activator of transcription，STAT4)为rs7574865，是提示干扰素疗效较好的预测指标。Peg-IFN-α治疗12周时的HBV DNA水平、HBsAg定量及其动态变化，可用于预测干扰素疗效。

干扰素的不良反应及其处理

(1)流感样症候群：发热、头痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射干扰素-α或用药时服用非甾体抗炎药。

(2)骨髓抑制：中性粒细胞计数≤0.75 × 10⁹/L和(或)血小板计数<50 × 10⁹/L，应降低干扰素剂量；1~2周后复查，如恢复，则增加至原量。中性粒细胞计数≤0.5 × 10⁹/L和(或)血小板计数<25 × 10⁹/L，则应暂停使用干扰素。对中性粒细胞计数明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony stimulating factor, G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony stimulating factor, GM-CSF)治疗。

(3)精神异常：抑郁、妄想、重度焦虑等。应及时停用干扰素，必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。

(4)自身免疫病：部分患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板计数减少、银屑病、白斑病、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。

(5)其他少见的不良反应：视网膜病变、间质性肺炎、听力下降、肾脏损伤、心血管并发症等，应停止干扰素治疗。

Peg-IFN-α治疗的禁忌证