病例：多种抗生素包围也无效的肺炎，lipoid pneumonia

先看一个病例

COVID-19患者高胆固醇

导致肺实变和支气管扩张

患者，男性，60岁，高胆固醇（high cholesterol）。

入院时发热、咳嗽、呼吸困难。

（Modified Medical Research Council，mMRC)呼吸困难评分 2 分。

何为mMRC评分？

mMRC主要用于评估COPD患者呼吸困难的程度，其全称是改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷，其内容比较简单实用。

（注：mMRC只反映呼吸困难，0-1分视为症状少，≥2分为症状多）

初始胸片A显示右肺基底部支气管扩张，左基底部肺炎。

图A：左上叶、左下叶后基底段、右上叶后段、右中叶内侧段支气管扩张呈蜂窝状。

鼻拭子上SARS-CoV-2 RT-PCR阳性证实诊断为COVID-19。

在CT上有一些典型的表现。根据CT图像B，该病例被归类为I期实变，周围多处磨玻璃影伴小叶间隔增厚（左上叶舌前、下段，左下叶后基底段，右上叶后段，右中叶内侧段）。

图B：HRCT可见多发周围磨玻璃影伴小叶间隔增厚。

静脉注射类固醇（steroids）和治疗剂量的肝素（therapeutic doses of heparin）。

10天后，氧饱和度维持在96%，所有炎症指标（all inflammatory markers）恢复正常。

在不依赖氧的mMRC评分为1分。

患者被要求在 6 周内随访。

由于mMRC为1分和病史较短，推测在COVID-19诊断之前纤维化（fibrosis）并不存在。

早期使用抗纤维化药物可以预防这种严重的并发症，但很难预测可能进展为肺纤维化。

COVID-19患者急性期后的早期康复方案（early rehabilitation protocol）可以减少呼吸困难和呼吸急促（dyspnea and shortness of breath），即使是最小的活动。

病例来源：High cholesterol in COVID-19 leading to lung consolidation and bronchiectasis.PAMJ.2021;39:115.Published 09 Jun 2021.

这到底是什么病？

不行，还得继续上货，看看这例用了什么抗生素？

患者,男, 81 岁。因“腹痛、腹胀”于***年7月9日入院。

既往史：

有不全肠梗阻病史 3 年余

胃癌根治术 10 年

冠心病 10 年余

脑梗死病史 2 月余

不抽烟,不饮酒

7月12日，出现发热,体温最高38.7℃ ,伴咳嗽、咳痰,痰为白痰,量较多。

7月13日，胸部CT:双肺纹理增粗,右肺上叶后段、双下肺模糊斑片影,以双下肺明显(图),考虑肺炎诊断。

可见双下肺模糊斑片影

给予拉氧头孢、亚胺培南西司他丁联合万古霉素抗感染。

7月21日，体温恢复正常。

7月24日，停用抗感染药物。

8月18日，再次出现发热,体温最高 39.2℃ ,伴咳嗽、咳痰,痰为白痰,量较多,不易咳出。

给予亚胺培南西司他丁联合替加环素抗感染后,体温恢复正常。

9月21日，再次出现发热,体温最高 38.2℃ ,伴咳嗽、咳痰,为白痰。

体格检查:

体温38.2℃ ,心率 95 次/min ,呼吸20次/min ,血压110/60mmHg。

神志清楚,查体合作。双肺呼吸音低,双肺闻及散在细湿罗音,以右肺为著。心律齐,未闻及杂音。腹部平坦,无压痛,无反跳痛,全腹叩诊呈鼓音,肠鸣音 3 次/ min 。双下肢无水肿。四肢肌力 Ⅳ 级,肌张力正常。双侧 Babinski 征阴性。

完善相关检查,

9月21日，胸部CT:双肺各叶段见模糊片絮状密度增高影,其间可见支气管气相,其中右肺上叶、左肺下叶病变较前增多(图)。

双肺下叶仍可见斑片影,左肺下叶较前进展。

 9月22日

血常规:白细胞12.55×10^9/ L ,中性粒细胞 0.81。

CRP 13.3mg/L 。

PCT:0.05ng/ml 。

病毒抗体:均为阴性。

γ- 干扰素:阴性。

痰革兰染色：少量革兰阳性球菌。

考虑诊断肺炎,给予美罗培南抗感染。

9月23日，患者出现呼吸困难,体温最高38.7℃ 。

血气分析:pH值7.434、二氧化碳分压27.3mmHg、氧分压70.8mmHg 、乳酸 2.10mmol/L 。

加用替加环素抗感染。

 9月24日，气管镜检查,镜下仅见少量白色透明分泌物。

肺泡灌洗液培养提示溶血葡萄球菌、光滑假丝酵母。

之后仔细追问病史,患者因肠梗阻后多次反复应用石蜡油史,考虑外源性所致的吸入性类脂性肺炎可能。

再次行气管镜检查,送检肺泡灌洗液苏丹Ⅲ 提示阳性,巨噬细胞部分呈空泡状。

考虑外源性吸入性类脂性肺炎,同时合并感染。

10月2日，给予甲强龙40mg ,每日1次,静脉抗炎治疗,同时予莫西沙星联合伏立康唑抗感染。

10月8日，复查胸部CT:双肺多叶段见模糊片絮状密度增高影,伴小叶间隔增厚,其间见支气管气相,其中右肺上中叶斑片影较前减少(图)。

10 月 9日，改为醋酸泼尼松口服 30mg ,每日1次。

复查胸部CT (使用激素后)右肺中叶斑片影较前减少。

病例来源：类脂性肺炎1例报告并文献复习.《临床荟萃》2017年9月5日第32卷第9期

继续学习

类脂性肺炎(lipoid pneumonia)是肺对一些脂类物质的一种慢性炎症反应。

本病为1925年Laughlin首先报道，是一种少见病，发病率国内外无确切性资料。

病因：

根据发生类脂性肺炎的不同原因可分为外源性和内源性。

外源性类脂性肺炎是因吸入植物性、动物性或矿物性油类所致。

矿物油以液状石蜡最常见。

用液状石蜡滴鼻剂，常流入肺脏下垂部；用液状石蜡作缓泻剂，误吸时可吸入两肺。矿物油刺激性小，经咽部进入支气管树而不引起咳嗽反射。也能阻碍气道上皮的纤毛运动对吸入油类的排除。

• 矿物油为惰性物质，在体内不被水解，吸入肺脏迅速乳化，被巨噬细胞所吞噬，通过淋巴管运走；若留下残留物，可引起肺纤维化。

• 植物油例如橄榄油，可被乳化，但不能为肺的酯酶所水解，故不会损伤肺，大部分被咳出。

• 动物油可被肺酯酶所水解，释放脂肪酸，引起显著的炎症反应。在同一病变中能同时存在早期炎症和晚期纤维化。

幼儿、衰弱和老年患者，有吞咽障碍的神经系统疾病和食管疾病的病人，易发生吸入性类脂性肺炎。

内源性类脂性肺炎亦称胆固醇性肺炎(cholesterol pneumonia)。

是肺癌、支气管扩张、放射治疗及继发于硬皮症或尘肺的纤维化等的并发症，也可以发生于脂肪栓塞、肺泡蛋白沉着症和脂质累积症等疾病时。

原因较多 , 如骨折、肺癌、错构瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤等或者伴发于其他疾病如肺结核、肺部分枝杆菌感染、呼吸衰竭、肺心病、高血钙等。

发病机制：

矿物油引起的类脂性肺炎，可见肺泡间隔增厚和水肿，含有淋巴细胞和充满脂质的巨噬细胞。在肺淋巴管和肺门淋巴结中可见小油滴。可见大量纤维化，正常肺结构消失。如是结节状，病变很像肿瘤，称石蜡瘤。

胆固醇肺炎，肺大体标本的切面可见灰色或黄色的外观。

镜检：在肺泡和肺泡壁可见含大量胆固醇的巨噬细胞。核位于中央，苏丹染色，胞浆明亮。肺泡内皮细胞增生，并有不同程度的小叶间纤维化。

临床表现：

多数病人无症状，X线胸片发现异常才引起注意。

常见症状为咳嗽、活动后呼吸困难，可发生胸痛、咯血、发热(常为低热)、寒战、盗汗和体重减轻。

体检可无体征。或有发热、呼吸急促、胸部听诊呈浊音，可听到支气管性或支气管肺泡性呼吸音和干湿啰音或捻发音。

辅助检查：

动脉血气分析可正常，运动后可出现低氧血症。

重症病人可有低氧血症、低碳酸血症和轻度呼吸性碱中毒。

肺功能测验为限制性通气功能障碍、肺顺应性下降。

痰液检查，痰液中巨噬细胞内可见直径5～50mm的空泡，集合成团，苏丹染色时呈深橘黄色，并有相同染色的细胞外小油滴。

X线胸片可见单侧或双侧浸润影，呈局限性或弥散性分布，多见双下肺，空气支气管征可见，发生纤维化时，肺容量减少，有线性和结节状浸润影。亦有呈局限性块影，似支气管肺癌。

CT表现：

来源：胆固醇性肺炎的CT诊断.J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2011，32(4)：515-520

结论：

来源：胆固醇性肺炎的CT诊断.中国医药指南2013年2月第11卷第5期

来源：Adult onset still disease associated with endogenous lipoid pneumonia.Adv Respir Med. 2019; 87: 50–53

诊断的金标准：

Bronchoscopic view shows (A) yellow glittery debris, (B) gelatinous yellow blobs. (For interpretation of the references to colour in this figure legend, the reader is referred to the Web version of this article.)

图片来源：Shine like gold and sparkle like glitter: Three cases of lipoid pneumonia

确诊病例：

一例咯血，咳嗽、呼吸急促、胆固醇肺炎伴肺动脉高压

Figure 1. A cardiac enlargement, with cardio-thoracic proportion about 0.66.

Figure 2.

(A–D) Multiple patches in both lungs, a small amount of pleural effusion and pericardial effusion, broadening main pulmonary artery diameter about 32 mm. 

(E–H) An absorption in her lung lesions, a reduction in pleural effusion and decrease in pericardial effusion, comparing with the previous results.

病理为证

Figure 3. 

(A) Haematoxylin and eosin (H&E) stain of one section of the lesion (original magnification *10). 

(B) A mass of multinucleated giant cells, phagocytosing cholesterol crystal, and fractured alveolar septum leading to pneumatocele, as well as a small number of lymphocytic infiltrations (H&E, original magnification*20).

病例来源：DOI:10.1111/crj.12329

A 50-year-old woman with haemoptysis, cough and tachypnea:cholesterol pneumonia accompanying with pulmonary artery bhypertension.

治疗方法：