平日身体状况良好， 6 天前抵达曼谷（Bangkok）。因吞咽困难（difficulty in swallowing）和意识改变（alteration of consciousness）急就诊。3天前，出现发烧和吞咽困难。右腿和臀部瘙痒，导致大面积的擦伤。断断续续地神志不清，不吃不喝。有几次激动不安，曾抱怨因扇风而呼吸急促（shortness of breath ）。入境前1天，他无法吞咽口水。精神状态时而正常，时而混乱。他提供10 年前被狗咬伤的病史（a history of dog bite），但未进行暴露后疫苗接种。他否认最近被动物咬伤或接触过蝙蝠（bats）。意识清醒，配合良好（well co-operative）。他诉说喉咙痛得厉害。他坚持坐着，不停地吐口水。
体温39.1° C，血压130/70mmHg ，心率120次/分 ，呼吸30次/分。他左侧颈部有捻发音，没有炎症的迹象。无局灶性神经体征。腭咽肌（palatopharyngeal muscle ）功能完好，但呕吐反射亢进。恐风恐水的痉挛无法引出（Aero- and hydrophobic spasms could not be induced）。白细胞：增多 28，400 ，中性粒细胞占89.6%。血清淀粉酶：轻度升高（443U/L，正常范围28-100U/L）。腰椎穿刺（lumbar puncture）发现脑脊液（cerebrospinal fluid， CSF ）：呈脱细胞性和蛋白质、糖正常。颈部侧位片：咽后间隙空气(图1)，同时行胸部X线：纵隔气肿（pneumomediastinum）(图2)。经外科会诊手术探查。在入院和手术之间，他的精神状态是清楚的，未表现出攻击（aggression）的迹象，可能为狂犬病的鉴别诊断被忽视了（the differential diagnosis of possible rabies was disregarded）。手术所见无明显异常。食管上段和口咽未见穿孔。咽后区正常，无液体积聚（ accumulation ）或脓性分泌物（purulent discharge）。
他需要辅助通气（ventilation postoperatively ），但仍能自主活动肢体。他保持理性和合作。
他出现了高钠血症（hypernatremia）（Na 157mOsm/L），11 小时内很快被纠正为 140mOsm/L以下。患者出现短暂的全身强直阵挛发作（brief generalized tonic- clonic seizures）。开始静脉注射苯妥英钠（phenytoin）。出现癫痫连续发作（serial seizures）。同一天，四肢瘫痪（paralysis of all limbs），深腱反射（deep tendon reflexes）消失。第9天，开始昏迷（comatose）。然后怀疑是麻痹性狂犬病（Paralytic rabies），通过核酸序列扩增技术（3）（nucleic acid sequence based amplification technique (3)）可以在唾液（saliva）中而不是尿（urine）中发现狂犬病毒 RNA （rabies virus RNA）。住院 12 天后死亡died （首次临床发病 15 天后）。尸检（autopsy findings ）结果显示，广泛分布的 Negri 小体(内格里氏小体)通过整个神经轴（整个神经轴）。
狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的一种动物源性传染病，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。自发性纵隔气肿是一种罕见的狂犬病并发症。它可能会导致临床医生进行不适当的治疗，特别是当恐惧症痉挛不存在，躁动不突出。这个病例说明了狂犬病是如何漏诊的，即使在有狂犬病诊治经验的医疗中心，狂犬病在鉴别诊断中也只是次要的。
大多数教科书都强调人患狂犬病狂暴的表现。恐风恐水的痉挛是狂犬病的特征。然而，这些迹象可能不存在或随时都存在。吞咽困难通常伴随恐惧痉挛。体格检查仅发现亢进的咽反射，在腭或咽后壁没有任何感觉改变。其他主要表现，如意识波动和自主神经刺激，也可能偶尔出现或缺如。它们只见于一半的麻痹性狂犬病患者，通常不突出。一旦发生昏迷，恐惧性痉挛被自发性的吸气性痉挛所取代，吸气性痉挛观察五分钟可能只出现一到两次。在麻痹性狂犬病病例中，由于颈部和辅助呼吸肌及膈肌严重无力，这些症状很难被发现。| 以瘫痪为主要表现的“麻痹型”或“静型”,也称“哑狂犬病”(dumb rabies),约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓,而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10日,最终因呼吸肌麻痹与延髓性麻痹而死亡。 |
该名病人被送往犬狂犬病流行地区的一家三级护理医院。
然而，尽管存在明显的意识波动和对风或气流的恐惧，以及无明显原因的吞咽困难，但专家(如内科医生、耳鼻喉科医生、神经学家和外科医生)忽视了这些病史，并对皮下气肿和纵隔气肿显著的临床症状印象深刻。在狂暴狂犬病患者和麻痹性狂犬病患者中，缺乏狂犬病暴露史并不少见。狂犬病流行区约10%的狂犬病患者未供诉任何接触，尽管狂犬病病毒的遗传分析显示与狗狂犬病变异体有关联。这可能是由于普通的轻微暴露而被忽视。在涉及蝙蝠狂犬病变异体的情况下，这种情况更为常见。大多数死亡原因是，由于蝙蝠造成的伤口微不足道，个人没有意识到，因此他们没有寻求有效的治疗。有些蝙蝠狂犬病变异体具有独特的细胞取向性，它们在真皮或皮肤上皮细胞中比在肌肉细胞内更有效地复制。局部神经性疼痛，表现为烧灼、疥疮或瘙痒，可见于30%的狗相关病例和80%的蝙蝠相关病例。本例局部前驱症状表现为右腿及臀部瘙痒和疼痛。这造成严重的广泛擦伤。背根神经节神经元炎已被证明是负责这些反应。
咽后间隙空气和纵隔气肿的分散注意力，分散了对其他病史和其他疑似狂犬病症状的注意。
我们仅发现一例狂犬病患者的自发性纵隔气肿，但有另一例尸检发现食管破裂。自发性纵隔气肿和食管破裂的机制尚不清楚，但很可能是由于剧烈痉挛所致。高钠血症、癫痫、公认的并发症在狗相关病例中不常见，尤其是麻痹型。此病例在术后出现。癫痫发作被怀疑是快速纠正高钠血症的结果。用肌腱锤敲击三角区可引起冲击性肌水肿，导致组织肿胀几秒钟，在此病例中未作检查。初次入院时进行了两次腰椎穿刺，并在他昏迷期间进行了两次穿刺。典型的狂犬病感染结果是正常的，并可能影响临床判断。CT扫描也是如此。与日本脑炎或黄热病毒科的同类病毒不同，狂犬病的CT扫描通常是正常的。核酸序列扩增结果与尸检证实为狂犬病。唾液呈阳性而尿液呈阴性并不奇怪，狂犬病毒在所有类型的分泌物（如唾液、脑脊液、尿液）中间歇性排出，而不是同时排出。对该病毒核蛋白基因序列分析表明，该病毒属于泰国流行的犬狂犬病变异的某一分支（数据未显示）。
根据世界卫生组织的建议，后来的分析让人怀疑他们都有潜在的狂犬病暴露。这种焦虑反应在狂犬病患者死亡后普遍观察到。| 暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。世界卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。 |
我们为可能会暴露的护理人员和其他工作人员使用了一种可供选择的、快速的暴露前计划，使用皮内(ID)方案，它包括在第0、3和7天在两个三角肌的2个部位进行两次ID注射(每个部位0.1 ml组织培养疫苗)。然而，世卫组织目前并不推荐这种方案。总之，这是一个典型的麻痹性狂犬病病例。无体征和症状不排除狂犬病诊断。在这个特殊的病例中，如果能更努力地进行早期诊断，就可以避免病人遭受额外的痛苦，而这些病人本应得到姑息治疗，而不是不必要的手术干预。详细的病史和整个临床情况的分析将避免这种灾难性的事件和后果。应建议有接触风险的卫生工作者进行接触前接种。
High level of awareness of rabies in any patient with confusion albeit subtle or with any obscure neurological presentations such as difficulty swallowing with no identifiable causes must be borne in mind.
任何有轻微意识变化或有任何模糊的神经症状(如原因不明的吞咽困难)的患者，必须高度警惕狂犬病。参考文献：
[1] Kietdumrongwong Pongtorn and Hemachudha Thiravat. Pneumomediastinum as initial presentation of paralytic rabies: A case report[J]. BMC Infectious Diseases, 2005, 5(1) : 92.[2] 周航,李昱,陈瑞丰,等. 狂犬病预防控制技术指南(2016版)[J]. 中华流行病学杂志,2016,37(2):139-163. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.02.001.