肝硬化门静脉血栓管理专家共识（2020年，附PDF）

本文为共识意见及补充！

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来源：中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组.肝硬化门静脉血栓管理专家共识(2020年,上海)[J].中华消化杂志,2020,40(11):721-730.

门静脉血栓（ Portal vein thrombosis，PVT）是指门静脉主干和（或）门静脉左、右分支发生血栓，伴或不伴肠系膜静脉和脾静脉血栓形成。 

急性PVT易导致肠系膜缺血，甚至肠坏死等严重不良结局；

慢性PVT可导致门静脉闭塞或门静脉海绵样变性，继发门静脉高压。

肝硬化患者PVT发病隐匿，常在体格检查或筛查肝癌过程中偶然被发现，需要与恶性肿瘤导致的癌栓鉴别。

由于肝硬化本身存在凝血功能障碍和出血风险的矛盾，肝硬化PVT患者的抗凝治疗难以实施。 

尽管越来越多的研究表明抗凝治疗可促进门静脉再通，改善肝功能，但肝硬化PVT患者抗凝治疗的最佳时机和药物仍未确定。 

有些医院已将经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于肝硬化PVT的治疗，但其具体适用人群有待商榷。 

迄今为止，国内外尚无专门针对肝硬化PVT管理的指南或共识。因此，中华医学会消化病学分会肝胆疾病学组牵头，邀请国内致力于该领域的相关专家共同参与讨论和修改，历时1年余，撰写完成本专家共识，以规范肝硬化PVT的临床诊治。 

本专家共识重点参考并分析样本量大且有代表性的原创性研究和meta分析结果。

专家共识系统阐述了肝硬化门静脉血栓的流行病学、对肝硬化预后的影响、危险因素、影像学检查、诊断、病情评估和治疗策略，以进一步规范肝硬化门静脉血栓的临床诊疗实践。

一、肝硬化PVT的流行病学

▶共识意见1：

PVT是肝硬化的常见并发症之一。

二、PVT对肝硬化预后的影响

▶共识意见2：

PVT影响肝硬化患者预后。

三、肝硬化PVT的危险因素

▶共识意见3：

门静脉血流速度降低与肝硬化PVT风险密切相关。

▶共识意见4：

脾切除术是我国肝硬化PVT最常见的局部血管损伤因素。

▶共识意见5：

遗传性易栓症可能不是我国肝硬化PVT的主要危险因素，获得性易栓症可能是部分肝硬化患者发生PVT的潜在危险因素。对于脾大但血小板计数正常或升高的肝硬化患者，建议筛查骨髓增殖性肿瘤的可能。

▶共识意见6：

门静脉、腹腔和肠道炎症可能是肝硬化PVT的重要危险因素。

四、肝硬化PVT的影像学检查

▶共识意见7：

多普勒超声是诊断肝硬化PVT的初筛影像学检查方法，增强CT和MRI检查有助于明确诊断。

五、肝硬化PVT的诊断和病情评估

▶共识意见8：

根据慢性肝病病史和典型的影像学表现，可诊断肝硬化PVT。对于影像学检查发现有PVT，但肝硬化诊断证据不足者，肝脏穿刺活组织检查是肝硬化最重要的诊断方法。需结合生物化学指标、血清甲胎蛋白水平、影像学特征和病理结果等，并注意与非肝硬化PVT和门静脉癌栓进行鉴别。

▶共识意见9：

肝硬化PVT的分期主要包括急性症状性和非急性症状性。

▶共识意见10：

肝硬化患者发生急性腹痛，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT可能。

补充：“建议肝硬化患者发生腹痛的时间＞24h，无论有无发热或肠梗阻，均应考虑急性症状性PVT，均需进行影像学检查确诊；当伴有发热、畏寒，无论有无腹腔感染，推荐进行常规血液细菌培养。”

▶共识意见11：

肝硬化PVT的严重程度主要包括附壁、部分性、阻塞性和条索化。

▶共识意见12：

肝硬化PVT的转归评判主要包括新发、部分再通、完全再通、进展、稳定和复发。

”六、肝硬化PVT的治疗流程

▶共识意见13：

对于肝硬化急性症状性PVT，一旦出现肠缺血或肠坏死表现，应及时联系外科医师商讨手术的必要性。

▶共识意见14：

对于肝硬化非急性症状性PVT，可根据PVT的严重程度、范围和动态演变，酌情考虑是否采取抗凝药物治疗。

具体可参考如下流程图。

（肝硬化门静脉血栓的治疗流程图）

补充：Senzolo等建议的治法方法如下图所示。

*对于不符合这些标准的患者，每3个月使用多普勒超声评估血栓进展是合理的，不推荐使用抗凝治疗。

**对患者进行静脉曲张/门静脉高压症筛查，并采取措施预防静脉曲张出血；如果之后需进行手术治疗，则初始使用LMWH治疗，然后转换为VKA/DOAC治疗。

***在存在门静脉残余或脾静脉通路的情况下，经验丰富的介入医生可尝试进行门静脉再通加TIPS治疗。

注：SMV，肠系膜上静脉；LMWH，低分子量肝素；VKA，维生素K拮抗剂；DOAC，直接口服抗凝剂

来源：Senzolo M, Garcia-Tsao G, García-Pagán JC. Current knowledge and management of portal vein thrombosis in cirrhosis[J]. J Hepatol. 2021 Apr 27;S0168-8278(21)00265-8.1

七、肝硬化PVT的治疗方法

▶共识意见15：

抗凝治疗的主要适应证为急性症状性PVT、等待肝移植、合并肠系膜静脉血栓形成；伴有近期出血史、重度食管胃静脉曲张、严重血小板减少症的肝硬化PVT患者应暂缓抗凝治疗。

▶共识意见16：

肝硬化PVT患者抗凝治疗前，应进行内镜和血液学检查，充分评估出血风险。

▶共识意见17：

存在食管胃静脉曲张高危出血风险的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性β受体阻滞剂和（或）内镜下治疗进行食管胃静脉曲张破裂出血的一级预防。

▶共识意见18：

既往有食管胃静脉曲张破裂出血的肝硬化PVT患者，在抗凝治疗前，建议启用非选择性β受体阻滞剂和内镜下治疗进行食管胃静脉曲张破裂出血的二级预防。

▶共识意见19：

低分子肝素和直接口服抗凝药物对代偿期肝硬化伴PVT患者相对安全、有效。直接口服抗凝药物对于Child-Pugh C级肝硬化患者的安全性和疗效需进一步评估。

▶共识意见20：

对于肠系膜静脉血栓形成或既往有肠缺血、肠坏死、等待肝移植、存在遗传性血栓形成倾向的患者，可考虑长期抗凝治疗。

▶共识意见21：

抗凝治疗过程中发生出血事件，建议根据出血严重程度延缓使用或停用抗凝药物；发生消化道出血时应及早行内镜检查和治疗；发生致命性大出血时，及时使用拮抗剂，并进行红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板输注等替代治疗。

▶共识意见22：

抗凝治疗成功后定期监测门静脉通畅性，以评估血栓是否复发。

▶共识意见23：

溶栓治疗肝硬化PVT的疗效和安全性需要更多高质量研究证实。

▶共识意见24：

肝硬化PVT患者行TIPS的主要适应证包括抗凝治疗效果欠佳或存在抗凝治疗禁忌证、合并食管胃静脉曲张出血但常规内科止血疗效不佳、急性症状性PVT合并食管胃静脉曲张出血。