新手秒变老司机：中心静脉穿刺（视频+图文）

学习方法：带着问题，一边听视频，一边结合图示文字阅读！

问题：

您有过中心静脉置管失败的经历吗？

中心静脉穿刺技术是每一位麻醉医生都应该掌握的临床技能，但在做这项有创操作时您考虑过由此带来的风险吗？

如何才能最大程度上保证中心静脉置管的安全快捷和成功率呢？

如何才能降低中心静脉置管相关的并发症呢？

视频1：超声引导中心静脉穿刺置管的规范方法

主讲：华西医院麻醉科 宋海波博士

视频2：降低中心静脉置管并发症

主讲：美国路易斯维尔大学 黄佳鹏博士

今天我们一起精彩讲课：

中心静脉置管的超声解剖图

超声下，颈内静脉位于颈总动脉的外侧，颈外静脉位于胸锁乳突肌的下方。将探头置于胸锁乳突肌的内侧缘，得到如图所示的切面图。其中，颈动脉三角区是重点，很多心跳骤停的患者，我们都要在此摸去颈总动脉的搏动。放疗会造成颈动脉鞘增厚、硬化，穿针时会有一种皮革样的感觉。而小儿的颈动脉鞘比较发达，比较坚韧，扩张静脉时，要稍稍用力，更好地把鞘扩开，以便后续的置管顺利。

颈总动脉伴行于颈内静脉，颈总动脉位于颈内静脉的内侧。颈总动脉上行，超越甲状软骨，超过舌骨平面，可以看到颈动脉窦这个膨大体。颈动脉窦这个平面，是动脉分叉的点。在锁骨平面上，颈外动脉位于前内侧，颈内动脉位于后外侧。如果不小心撕裂了颈总动脉，出现破口，血肿很可能弥漫至气管旁沟，推移甚至压迫气管。颈部的动脉并发症中，气管旁沟的大血肿，往往来自颈内、颈总动脉的撕裂。锁骨下动脉的血肿，往往是在锁骨上窝。

上图为超声图和颈动脉图的一个对应。内侧的是颈外动脉，后外侧是颈内动脉。下方伴行的是颈总动脉。超声作为一个非常有用的工具，相当于一双眼睛，能让我们持续监测穿刺的整个过程。超声的应用，可有效减少并发症的产生。

椎静脉位于颈椎横突椎动脉孔中。锁骨下静脉穿刺的过程中，有可能误入颈内静脉，颈内静脉穿刺的过程中，有可能误入锁骨下静脉，也可能误入椎静脉。穿刺过程中，颈静脉瓣可能会阻挡导丝，在颈静脉角处比较明显，通常是双瓣。

上图为锁骨下动脉。当低位颈内静脉穿刺时，有可能会撕裂锁骨下动脉的近心端，而远心端的撕裂可能会带来前臂的血肿。让患者下垂其上臂，锁骨下动脉的血液流向会变得非常平顺，血流也会变得非常饱满。当患者上抬手臂时，动脉、静脉、神经会随着手臂相应向上走，在胸廓出口处造成一定程度的卡压。

上图为多数人所不熟悉的椎动脉。椎动脉从锁骨下动脉发出，从颈七横突的前方颈六横突内上行一直入颅。椎动脉在颈六横突到锁骨下开口处的一段，无骨性结构保护。而在颈六横突的上方，椎动脉是被一节一节的横突所保护的。所以在图像上可看到：血管的图像断断续续，其中没有血管图像显影的地方是颈椎横突。

故有可能会在颈六横突到锁骨下开口处伤到椎动脉。当损伤被颈椎横突保护的椎动脉阶段时，止血会非常困难。

观察图中清晰显示的椎静脉。有些肿瘤会让下腔静脉梗阻，下半身的血液会经椎静脉上行，然后回到心脏，椎静脉会异常扩张。对于类似的肿瘤患者，颈内静脉置管时，有可能误将导管放入扩张的椎静脉中。

上图为股动脉。把探头纵行放置在腹股沟区，纵切股总动脉。这块区域，存在通过股静脉穿透腹膜，造成化脓性腹膜炎的风险。这块区域的穿刺置管，探头应该控制在腹股沟韧带远侧。

上图为右侧腹股沟区解剖图。股静脉在最内侧，股动脉在中间，股神经在最外侧。穿刺股静脉时，注意区别大隐静脉的分支。

如果用超声实时引导，最好能够全程用到底，用到位。为避免并发症等不良情况的发生，出现以上指征时，建议使用超声实时引导。

频率越高、分辨率越高，穿透性越差

频率越低、分辨率越低，穿透性越高

频率f、波长λ和声速c三者之间的关系是: c = λf，C=1540m/S。

超声应用的口诀：PART.

Pressure 垂直下压；Advection 水平移动；Rotation 绕轴转动；Tilt 倾斜

无论探头从哪个方向打，探头接触人体的部位总是位于图像的最上方，然后定位坐标，依照解剖、超声知识分析。另外，探头“尽量”与地板垂直，而不是皮肤。

动脉和压力升高的静脉均有如下特征：搏动、圆形、不容易压闭。动脉的搏动可通过压力升高的静脉传导。可通过内膜线区别，动脉有，静脉无。

图中可看到，颈内静脉和胸膜相距很近。如果穿透了颈内静脉，又穿透了胸膜顶，颈内静脉会逐渐负压于胸腔，血液会逐渐被吸走，速度会非常缓慢。

颈内静脉右后方的不远处，有一个圆形的动脉，即为椎动脉，二者距离只有7-8毫米。颈内静脉穿刺，穿到颈总的可能性不大，因为我们的手指是保护它的，但穿到颈内静脉后方的椎动脉的可能性较大。

图中患者脖子很长，处于过伸位，颈七向前挤压颈内静脉的后壁，从后向前地将颈内静脉的前后壁贴在一起。抽掉垫肩，血管前后壁即能脱离。

有些人的横突前结节很长，向前凸，从后向前把静脉壁压成蚕豆形。这种情况也会出现前面提到的前后壁紧贴，穿刺困难。

上图反映了二尖瓣返流患者的心脏手术。该患者桡动脉管腔很细，桡动脉穿刺时，置管非常困难。通过超声成功置管时，发现该患者动脉波波形缓上缓下，阻力很大，基于此，诊断为多发性大动脉炎。

对于狭窄的颈内静脉，向其头上方退，往往能穿到。

很多并发症都是通过生命换来的血的教训，有必要格外重视。

任何一种医学方法、医学技能，都会有并发症安全性问题，用超声也会穿刺失败，甚至发生严重的并发症。图中病例可见，在超声引导下，颈总动脉被鞘管撕开一个大口。

2008年时，有提出一个超声实时引导的方法，如上。其中，

1）不能因为有了超声引导而放弃常规监护，任何一个有创操作必须要有常规监护；

2）常规中心静脉穿刺的体位：①头要在中轴线上，侧偏而不要侧弯；②小儿做股静脉穿刺时要把臀位垫高，使得腹股沟变得平一些；

3）消毒铺巾，范围一定要够，最好为能够观察病人的透明铺巾；

4）尽量排空无菌套与探头之间的空气，也要在无菌套上涂抹声学耦合（生理盐水也可替代），避免成像模糊；

5）要确认针尖平顺没有阻力地进入血管。动脉穿刺时，穿刺针会把动脉内膜撕下，看似针尖已经进入血管，但看不到回血，这时就需要调整进针的角度、力度。当遇到抽不动的情况时，多半是静脉痉挛，这时需要看一下管尖有无痉挛环。当遇到推不动的情况时，推几毫升就推不动时，多半是管尖的前方有小血栓，这时需打开导管后方的连接，接上20ml注射器回抽，排空血栓。