CJASN：高钠血症的管理-高钠是低钠的反面吗？

来源：浙大杭州市一重症

翻译/总结:陈明月  校对:王玉康

前 言
血钠浓度迅速下降会导致脑水肿，迅速上升会导致渗透性脱髓鞘。有关低钠血症的管理缺乏对照试验的依据，但却得到了来自动物实验、若干项观察性病例研究和数百例个案报道的数据支持。相比之下，高钠血症管理的证据基础却摇摇欲坠。在本期ClinicalJournal of the American Society of Nephrology中，Chauhan等研究发现，对于高钠血症患者，血钠的快速纠正 (每小时＞0.5 mEq/L或24小时＞12 mEq/L)和缓慢纠正对死亡率无显著影响。尽管这项研究存有一些缺陷，如病例数少，且对神经损伤的识别有遗漏，但它却促使我们重新审视当前对高钠血症治疗的依据。
血钠纠正速率目前有关成人高钠血症治疗的建议来自于儿科文献。高渗性脱水的婴儿经“再水化”(低渗液)治疗后抽搐通常发生于治疗后的第一个24小时内。抽搐发生的可能性与高钠血症的严重程度无关，而与纠正的速度有关。动物实验的模型也证实了这一点。1979年，Kahn等发现，9名高钠血症患儿在降钠治疗后出现了抽搐，其纠正速率为 (1.022±0.128) mEq/L/h，而未发生抽搐的另外22名患儿的纠正速率为(0.618±0.083) mEq/L/h，所有发生抽搐患儿的纠正速率均＞0.7mEq/L/h。随后进一步的研究发现，纠正速率＜0.5 mEq/L/h的27例高钠血症患儿均未发生抽搐。之后来自中国的研究发现，97名高钠血症患儿中的49名在治疗过程中发生了脑水肿 (抽搐、视乳头水肿或囟门隆起)，该49名患儿高钠血症的纠正速率为(1.0±0.3) mEq/L/h，而另39例恢复正常患儿的纠正速率为 (0.5±0.1) mEq/L/h。目前建议高钠血症每日纠正速率限定在12 mEq/L之内，但亦无证据显示高于此速度会导致抽搐；相反，研究的结果主要显示，纠正速率≤12 mEq/L时的抽搐很少发生 (事实上，据本文作者经验，此时抽搐不会存在，nonexistent)。目前针对成人迅速纠正慢性高钠血症后的脑水肿尚无可信的报道；为安全起见，儿科的安全速率已成为成人治疗建议的一部分。同样的，这些标准也类推至低钠血症的治疗指导中。
病理生理机制高钠血症和低钠血症相关并发症的生理学机制的主要相似点在于，两者都是细胞内成分发生适应性改变以应对渗透压变化带来的潜在威胁。“对称美”很有吸引力，但低钠和高钠两者并非截然相反。在慢性低钠血症中，细胞内的有机渗透分子经共同通道丢失 (到细胞外)以降低细胞内渗透压，从而在不增加细胞内水分的前提下保持血浆和细胞内渗透压相等。在慢性高钠血症中，(细胞膜上)特定的转运子表达上调，促使细胞内成分增加，以提高细胞内的有机渗透压，从而保护细胞避免脱水。二者不同的是，低钠血症时的适应性反应更快。快速纠正慢性低钠血症后常会引起渗透性脱髓鞘，因为此时有机渗透分子的再摄取通常需要数日。当血清钠浓度上升过快时，星形胶质细胞易出现脱水，同时蛋白质和核苷酸明显受损，并可导致细胞凋亡。少见的是，由完全性尿崩症或严重高血糖引起渗透性失水导致的急性高钠血症也会引起渗透性脱髓鞘。这种损伤的后果可能直到高钠血症得到治疗后才变得更加明显。渗透性脱髓鞘的延迟出现会促使部分作者得出错误的结论，即渗透性脱髓鞘可能是由低钠血症或高钠血症的快速纠正引起的。
治 疗
无意中快速纠正慢性低钠血症是常见的。在慢性低钠血症的治疗过程中，如果机体恢复了排泄稀释尿液的能力，随后因低渗尿的排出，血钠每小时上升的速率可达2.2mEq/L。在某些患者中，纠正速率超过每天8mEq/L就可能发生渗透性脱髓鞘，因此需要更精细地监测尿量和血钠水平，尤其是那些存在渗透性脱髓鞘高风险的患者。如果已发生了过度纠正的现象，建议再次治疗性降钠处理。这在动物模型中已被证实有益。无意中快速纠正高钠血症则很少见，因为血钠浓度的降低主要是由静脉输液而非尿失禁所致。过快纠正的风险尚未被证实，但仍有人可以选择以每天大约12 mEq/L的目标速率进行纠正。然而，一旦发现高钠血症的纠正速率超过了目标速率，我们则反对再次治疗性升血钠处理 (拒绝对“对称美”的渴望)。目前可能不需要强制对所有高血症患者监测血钠浓度以避免纠正过快，但是对于急性高钠血症且持续多尿的患者，则需要进行全面监测以避免血钠进一步升高。在急性低钠血症中，快速输注3％的氯化钠可以挽救生命。我们不知道给急性高钠血症患者快速注入不含电解质的溶液是否有益，但是这似乎是合理的，因为我们知道，至少有一些成年人若血清钠浓度迅速升高至很高水平，就可能会发生渗透性脱髓鞘。极少数的个案表明，成人慢性高钠血症的纠正速率缓慢与较高的死亡率有关。但由于此类患者往往合并有更致命的基础疾病，就使得这一发现难以解释。此外，这一结论未在人体或动物模型中得到证实。
结 论低钠血症和高钠血症都是血浆钠的紊乱，但相似之处到此为止。虽然“对称美”很吸引人，但管理低钠血症的证据不能轻易类推并用于管理高钠血症。