Blood lactate levels in sepsis: in 8 questions
Vincent JeanLouis,Bakker Jan. Blood lactate levels in sepsis: in 8 questions.[J]. Current opinion in critical care,2021,27(3):
感言：
这是世界重症联盟主席Jean-Louis Vincent教授2021年对脓毒症与乳酸关系一篇综述，文章分别从高乳酸血症与脓毒症的无氧代谢、血管活性药物与乳酸、乳酸与脓毒症预后、乳酸与脓毒症的标志物、乳酸与SvO2联用（混合静脉血氧饱和度）、连续测量血乳酸水平的价值、连续测量乳酸与治疗、乳酸的毒性共八个问题以问答的方式呈现给读者，对脓毒症与乳酸这一经典话题从临床的角度做了概述，读完让人对脓毒症与乳酸的关系又有了新的更加深入的认识。正如王小亭教授所言，脓毒症作为“重症之王”或“经典重症”在重症中具有最强的代表性，而乳酸作为脓毒症微循环及细胞线粒体代谢的“最后一公里”的重要指标，弄清楚二者的之间关系对脓毒症的发生发展及临床干预具有重要的意义，尽管目前人们对脓毒症与乳酸的关系有了一些的认识，但真实世界中仍然有许多问题及困惑需要开展更加深入的研究来解答。Purpose of review
Blood lactate concentrations are frequently measured in critically ill patients and have important prognostic value. Here, we review some key questions related to their clinical use in sepsis.
综述的目的
血乳酸浓度经常测量在危重患者，具有重要的预后价值。在这里，我们回顾了一些与其临床使用脓毒症相关的关键问题。
Despite the metabolic hurdles, measuring lactate concentrations remains very informative in clinical practice. Although blood lactate levels change too slowly to represent the only guide to resuscitation, serial lactate levels can help to define the patient's trajectory and encourage a review of the therapeutic strategy if they remain stable or increase over time.尽管存在代谢障碍，但测量乳酸浓度在临床实践中仍然非常有用。虽然血乳酸水平变化太慢，不能代表复苏的唯一指南，但连续乳酸水平可以帮助定义患者的轨迹，并如果它们保持稳定或随着时间的推移增加，鼓励回顾治疗策略。Lactate concentrations respond too slowly to be used to guide acute changes in therapy, but can help evaluate overall response. Hyperlactatemia should not be considered as a problem in itself, but as a warning of altered cell function
乳酸浓度反应太慢，无法用于指导治疗的急性变化，但可以帮助评估整体反应。
高乳糖血症本身不应被视为一个问题，而应被视为细胞功能改变的警告.休克患者乳酸浓度增加，并与脏器功能障碍和死亡率增加相关联
乳酸水平的变化是由产生与其吸收或清除的平衡决定的
高乳酸血症可视为细胞功能改变的预警信号
感染性休克中随着液体复苏乳酸水平下降可提示临床改善，但患者的治疗永远别依赖单一指标
连续乳酸监测太慢而无助于直接引导治疗的变化，但可用于整体治疗的指导。
Does hyperlactatemia always reflect anaerobic metabolism in sepsis?在生理条件下，乳酸是葡萄糖代谢的正常最终产物，其主要途径是糖酵解和氧化磷酸化。糖溶解是一种产生少量三磷酸腺苷(ATP)的过程，但由于它的速度，可以产生显著的能量。这是一个比糖酵解更慢的过程，它需要氧气来代谢由葡萄糖产生的丙酮酸。在休克中，包括脓毒性休克，缺氧阻碍了丙酮酸在三羧酸循环的丙酮酸代谢，无氧代谢通过乳酸脱氢酶将其转化为乳酸。事实上，缺氧状态的特征是细胞的氧供应不足，以致供应无法满足需求。实验研究，包括内毒素管理或细菌脓毒症的模型，已经清楚地记录了，全身输氧量(DO2)的急性和严重的减少会导致氧气摄取量（VO2）的减少，而发生这种情况的临界DO2值时乳酸浓度开始急剧增加。在脓毒症中，微循环的改变，随着流动的异质性的增加，进一步限制了组织氧合。在心脏手术患者中，与脓毒症的患者相似，更严重的微循环损伤与血液乳酸浓度显著升高有关。在乳酸产量增加的患者中，肝功能障碍，经常存在于脓毒症患者中，可能会降低清除乳酸的能力，从而有助于提高血乳酸浓度。然而，不仅肝衰竭能导致高乳酸症，肾脏也能代谢乳酸，但代谢程度要小得多，因此肾功能衰竭对血乳酸浓度没有重大影响。此外，脓毒症的代谢变化，如抑制丙酮酸脱氢酶和增加Na/K泵的活性，可能会导致乳酸浓度的增加，尽管存在足够的组织氧可用性。脓毒症中乳酸增加的另一个可能原因是糖酵解增加，这一过程受肾上腺素能剂和碱血症等原因引起的刺激（表1）。高乳酸症的其他原因也存在，与我们对脓毒症的讨论也不太相关。例如，二甲双胍的使用可以通过干扰氧化磷酰化而导致高乳酸盐血症。如果有相关的代谢改变，乳酸/丙酮酸（L/P）比率将高于正常值约10/1，而随着糖酵解增加，过量的丙酮酸可能导致高乳酸症，L/P比率不变。根据L/P比值将高乳酸血症分为缺氧和非缺氧两种原因，但丙酮酸测定是一个困难且容易出现的技术问题，而且两种类型（缺氧和非缺氧）通常共存。研究表明丙酮酸浓度和/或L/P比值限制了临床应用。Does vasoactive drug therapy contribute to increased lactate concentrations?具有强肾上腺素能活性的角茶胆胺可以刺激细胞代谢，从而增加乳酸浓度。使用肾上腺素的情况尤其如此，这在现在相对少见。然而，与血管活性药物给相关的乳酸浓度变化只会放大报警信号，因为患者病情越重，对血管活性药物的需求越大，乳酸浓度越高。如果高估这种现象，并假设患者的高乳酸血症完全是使用肾上腺素能药物的结果，而没有相关的组织灌注减少，这将是一个临床错误。Question 3: Can blood lactate concentrations be considered as markers of sepsis?在所有形式的休克中，患者的乳酸浓度都会增加，无论其主要潜在的病理生理改变是低血容量、心源性、阻碍性或分布性。高乳酸张症的存在并不提供任何有关潜在休克的原因或类型的信息。尽管细胞改变导致脓毒症相关的高乳酸症，但脓毒症患者如果组织灌注正常，很少会有乳酸浓度升高，除非已经完全复苏的患者的乳酸浓度仍然高于正常值，因为他们还没有时间恢复正常的。高乳酸盐血症不应被认为是由于细胞的改变；组织灌注减少是一个重要因素。Question 4: Can lactate concentrations predict outcome?许多研究表明，乳酸浓度与成人和儿童脓毒症中患者的生存率和/或器官衰竭有关。Question 5: Should we combine lactate and SvO2 concentrations?问题5：乳酸水平与 SvO2（混合静脉血氧饱和度）联用如何？患者管理不应该单独基于一个变量，混合(SvO2）或中心（ScvO2)静脉氧饱和度，可以作为氧输送不足的标志，结合乳酸水平，有助于识别组织灌注不足，并可能导向有益的临床干预。
然而，我们不能简单认为乳酸和S(c)vO2是相关的。在复苏过程中，在DO2的增加期间（例如，使用液体或多巴酚丁胺），S(c)vO2比乳酸的变化要快得多，两者之间的关系很难解释；因此，不能简单的结合这两个变量使用。在乳酸升高的情况下，较高的SvO2（或ScvO2 只有中心静脉导管时)更引人注意，反映了细胞功能的严重改变，其中细胞不能利用氧气（这个过程有时被称为“细胞病引起的缺氧”）。然而，一个高SvO2也可能是由于微血管的改变引起的。人们可能会认为DO2的增加改善细胞代谢是因为改变了血流动力学状态，而不是改变了细胞状态。休克的状态下，前者确实是以VO2/DO2依赖为特征的。Question 6: Is it valuable to repeat the measurement of blood lactate concentrations?乳酸水平随着时间推移而变化，可以提供有价值的信息，尤其是在病人病情变化不确定时。
有些人使用“乳酸清除”术语来描述乳酸随时间的降低，但这是不合适的，因为高乳酸血症更多的是由于生成增加而不是清除减少决定的。最近的一项研究表明，在疟疾中，乳酸生成增加和清除减少可以共存。当患者正在接受肾脏替代治疗时，使用乳酸清除率也会引起混淆。要想将乳酸清除减少与生成增加区分开，需要注入高浓度的乳酸溶液或使用放射性标记的乳酸，虽然可能对研究乳酸动力学的机制有帮助，但在日常的患者管理中几乎没有实际价值。
1993年第一个对乳酸浓度连续变化的研究表明，在对液体治疗快速反应的最佳情况下，乳酸浓度在一小时内下降了10%；因此，不太可能有更高的下降速度。一些监测系统可能允许更频繁地评估血乳酸浓度，但尚不清楚是否比每小时测量更有优势。另外，由于大多数乳酸是在肝脏中代谢，评估晚期肝功能障碍患者的乳酸的时间过程更为复杂。Question 7: Can assessment of serial lactate concentrations be used to guide therapy?Jansen等人的研究表明，随着时间推移评估乳酸动力学可以影响治疗，但是，如前所述，人们不应该只关注一个单一的指标来指导治疗，这也适用于乳酸和其他指标。由于乳酸浓度随时间的推移缓慢且可变，因此它们很少单独用于指导危重患者的治疗，因为随着血流动力学状态的快速改变，往往需要快速的治疗决定。
一项ANDROMEDA-SHOCK回顾性研究分析中，在毛细血管再充盈时间（CRT）正常的患者中使用血乳酸水平指导复苏。CRT比乳酸更能快速反映组织灌注，与更多的器官功能障碍相关。然而，乳酸浓度的趋势结合其他指标可以帮助评估对治疗的反应。图1提出了一种实用的方法来使用乳酸浓度来帮助指导危重病人的治疗。Question 8: Is lactate toxic?乳酸本身并不是一种有毒分子，通过单羧酸转运体作为细胞的能量来源；它对机体可能具有重要的有益调节特性。当血液中乳酸浓度增加时，细胞中乳酸的水平也会增加，从而影响细胞功能。乳酸增加T1辅助细胞的分化和干扰素γ的产生并修饰巨噬细胞的功能。这些效应也可能具有一些免疫抑制作用，因此可能引起脓毒症的获得性免疫抑制（有时称为“免疫麻痹”），尽管这种效应对脓毒症患者的影响尚未明确。
通过改善乳酸代谢是否可以改善治疗结局目前仍不明确。使用二氯乙酸盐可以降低乳酸水平，但与改善血流动力学或生存率无关。在一项针对脓毒症休克患者的小型试验研究中，有氧代谢的辅助因子硫胺素与乳酸浓度以及硫胺素的补充与结局的改善之间没有相关性。最近的研究对使用高渗乳酸有一些兴趣。在脓毒症实验中提示输注高渗乳酸可以改善微循环，但Su等人在一个更大的高动力性脓毒症动物研究中，观察到了有害的影响。治疗的目的不应该是降低乳酸浓度，而是干预引起乳酸升高的对患者有害的过程，比如组织缺氧。Measuring lactate concentrations in sepsis provides important and useful information in terms of prognosis and a patient's response to treatment. Serial lactate concentrations may not help directly guide acute changes in therapy, but may help orient the overall therapeutic strategy. Hyperlactatemia should not be considered as a problem in itself but as a reflection of altered cell function where the cause of this alteration relates to the clinical actions needed to improve the patient's condition and outcome.脓毒症乳酸浓度为判断预后以及评价患者对治疗的反应方面提供了重要而有用的信息。连续乳酸浓度恐怕无助于直接指导治疗的快速调整，但可能有助于指导整体治疗策略。高乳糖血症本身不应被视为一个问题，而应被视为细胞功能的变化，这种变化是由改善患者病情和结局的临床行为造成.