病例：腹痛、长期便秘患者，肠镜下的虫子为哪般？

临床病例

今天，广东省佛山市战友LWR给我看了这样一个病例，在此一起学习！

一位腹痛、长期便秘患者，肠镜镜下图如下：

检查所见:

插镜情况:顺利。

送达部位:回肠末端10cm

回盲瓣:形态正常,回盲瓣呈唇状

阑尾内口:阑尾口呈弧形

回肠末段:粘膜正常,绒毛状

结肠粘膜:全结肠暗褐色改变，横结肠见一大小约1.0cm×1.0cm扁平息肉，表面粘膜光滑。乙状见一大小约1.5cm×1.5cm侧向发育隆起。乙状结肠另见一大小约1.0cm×0.8cm亚蒂息肉，表面粘膜光滑。横结肠见长约1.2cm白色线状活动虫体，一端附着肠粘膜，钳出。所见升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠粘膜光滑,皱襞形态规则,粘膜下血管纹理清晰,未见糜烂,溃疡,肿物。

肛门:肛门口见内痔

诊断结果:

1.乙状结肠侧向发育型肿瘤;

2.结肠多发息肉

3.肠道寄生虫感染:钩虫?

4.内痔;

5.结肠黑变病。

嗯，这个虫是钩虫?

钩虫病，写个读书笔记吧！

疾病别名

African cachexia

ancylostomatic infection

ancylostomiasis

dochmiasis

hookworm disease

钩虫感染

钩口线虫病

黄肿病

懒黄病

黄种病

疾病概述

粪便中有钩虫卵而无明显症状者称“钩虫感染”。

粪便中有钩虫卵又有明显临床症状者称“钩虫病”。

钩虫病是由钩虫寄生于人体小肠所引起的疾病,临床上以贫血、营养不良、胃肠功能失调为主要表现,重者可致发育障碍及心功能不全。

寄生于人体的钩虫主要为十二指肠钩口线虫(Ancylostoma duodenale)与美洲板口线虫(Necator americanus)。

偶可寄生于人体的还有锡兰钩口线虫 (Ancylostoma ceylanicum)和犬钩口线虫(Ancylostoma caninum)等。

巴西钩口线虫(Ancylostoma braziliense)的感染期幼虫虽可侵入人体,但一般不能发育为成虫。

流行病学

1.传染源 

钩虫病患者、钩虫感染者。

2.传播途径 

以皮肤接触感染为主,手指间和脚趾间的皮肤是最常见的侵入部位。

有生食被污染的蔬菜者可经口感染。

3.易感人群 

人对钩虫普遍易感。

一般以青壮年为多,儿童较少。

男性患者居多,但部分地区性别视职业而异,如植桑区女性感染率较高,而矿区患者则主要为男性。

4.流行特征 

流行极广,几乎遍及全球。

我国除西藏和西北诸省、自治区外,其他各省、自治区均有不同程度的分布与流行,以海南、广西、四川、福建较重。

国内大部分地区为两种钩虫混合感染。

北方：十二指肠钩虫感染为多

南方个别地区：美洲钩虫感染为主。

分布及流行与气候关系至为密切,气候温暖、雨量充沛均适宜于钩虫卵在泥土中生长发育。

在一些矿区井下,由于气温高、湿度大,如遭粪便污染也易造成流行。

各流行区钩虫感染与发病有明显的季节性,在同一地区农民受染季节比较恒定。

病因

在我国,寄生于人体的钩虫主要是十二指肠钩口线虫与美洲板口线虫。

成虫寄生于人体小肠,多在空肠上部;十二指肠、回肠的上、中部也可见到。

钩虫以其口腔吸咬肠黏膜为食。

钩虫的生活史包括人体内和体外两个阶段,不需任何中间宿主。

①人体外的发育阶段:

虫卵随宿主粪便排出体外,散布于温暖而潮湿的泥土中;

卵内细胞不断分裂,24小时内发育为幼虫并很快自卵壳脱出形成杆状蚴;

经数次蜕皮形成具有感染性的丝状蚴。

丝状蚴对外界抵抗力很强,在适宜环境中能生存4个月,但遇日光曝晒则易死亡。

②人体内发育阶段:

具有感染性的丝状蚴潜伏在潮湿的泥土内,或随雨水、露水爬至植物茎叶上,聚集在农作物的水滴内。

当人接触泥土或农作物时,丝状蚴利用其活跃的穿刺能力,迅速钻入皮肤,经皮下毛细血管或淋巴管,随血流达右心,再沿肺动脉进入肺毛细血管,然后穿过肺泡毛细血管至肺泡,沿细支气管,借助于上皮的纤毛运动经支气管、气管到达喉部；随宿主的吞咽动作而进入食管,经胃抵达小肠,发育为成虫。

自丝状蚴钻入皮肤,直至成虫在肠内产卵的发育过程需35～50日。

在人体内钩虫成虫,70%～80%存活期约为1年。

但十二指肠钩虫的存活期可为5～8年,美洲钩虫可为5～6年。

发病机制

感染性钩蚴侵入皮肤时可引起钩蚴性皮炎。

当钩蚴移行至肺部时可引起肺部病变及炎症。

但钩虫引起的主要病理损伤系由成虫在肠道吸血所致。

由我国学者采用犬钩口线虫所作的活体观察,每条钩虫每日吸血量约为0.01～0.04ml。

国外学者采用放射性核素标记红细胞观察美洲钩虫每日吸血量为0. 02～0. 1ml。

加之钩虫常更换咬附部位,由钩虫分泌的抗凝物质可使原咬附伤口继续渗血。

如感染钩虫具有相当数量,即可造成患者贫血。

此种慢性失血不仅可以造成患者营养不良,儿童生长发育障碍,严重者可引起贫血性心脏病,危及患者生命。

钩虫引起的肠道病变主要是广泛分布的出血点及黏膜糜烂。

黏膜有嗜酸性粒细胞浸润及退行性变。

心肌显示肥大及脂肪性变。

其他器官亦可见因营养不良所致的退行性改变及脂肪性变。

临床表现

钩虫病的症状主要由钩蚴及成虫所致,但成虫所致的症状较为长久和严重。

(一) 钩蚴所致的症状

1.皮炎 

在钩蚴侵入处皮肤,初有奇痒和烧灼感,继而出现小出血点、丘疹或小疱疹,俗称“粪触块”、“粪毒”、“粪疙瘩”。

皮炎多发生在手指或足趾间、足背、踝部等,数日内可消失。

抓痒可继发细菌感染、局部淋巴结肿大,偶可出现一过性荨麻疹。

2.呼吸系统症状 

受染后3～5日,患者常有咳嗽、喉痒、声嘶等;

重者呈剧烈干咳和哮喘发作,表现为嗜酸性粒细胞增多性哮喘,痰内可出现血丝。

胸部X线：肺纹理增多或肺门阴影增生,偶可引起短暂的肺浸润性病变。

呼吸系统症状大多持续数日自行消失,长者可达1～2个月。

(二) 成虫引起的症状 

1.消化系统症状 

初期：患者先有食欲亢进,但劳动力反而减退,或有上腹部不适、隐痛等。

后期：常因贫血、胃酸降低而出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或顽固性便秘。重度感染者,大便隐血可呈阳性。

有些患者喜食生米、生豆、生果、茶叶,甚至泥土、瓦片、碎纸、木炭等,通常称为“异嗜症”。

2.血液循环系统症状
(1) 贫血:

多见于受染后10～20周。

贫血症状的轻重与血红蛋白下降的水平和速度有关。

重度贫血患者皮肤呈蜡黄色,而黏膜(结膜、甲床)苍白。

(2) 循环系统症状:

贫血的程度直接影响循环系统,特别是心脏代偿功能。

轻者:HB>90g/L,仅有轻度头昏、乏力,劳动时轻度气促、心悸等;

中度感染:HB多在50～90g/L之间,患者皮肤黏膜苍白,下肢轻度水肿,不劳动亦感气急、心悸、四肢无力、耳鸣、眼花、头昏等,心率增快,心脏轻度扩大,有收缩期杂音;

重度感染者:HB<50g/L,皮肤黏膜极度苍白,全身水肿显著。

轻度活动后感严重气急、心悸及心前区疼痛,脉搏快而弱,全心扩大,有明显收缩期杂音以至舒张期杂音。

3.其他 

儿童重症患者,可有生长发育障碍、智力减退、性发育不全、侏儒症等表现。

成年患者亦常有闭经、阳痿、性欲减退、不育等;严重感染的孕妇易引起妊娠中毒症、早产、死胎等。

实验室检查

1.血液 

红细胞计数减少,血红蛋白量及血细胞比容降低,属小细胞低色素性贫血。

嗜酸性粒细胞及白细胞总数初期增加,后期贫血显著时嗜酸性粒细胞及白细胞总数逐渐减少。

血浆白蛋白及血清铁含量降低。

间接免疫荧光试验特异性低。

2.粪便 

粪便涂片或漂浮法可找到钩虫卵。

其主要方法有:

①直接涂片法:

有薄涂片与厚涂片两种,后者的阳性率高于前者;

②漂浮检查法:

钩虫卵较轻,在饱和盐水内漂浮于表面易于查出。此法正确率高;

③虫卵计数法:

仅用于调查研究和疗效考核:

轻度感染:每克粪便<2000个

中度感染:2000～10 000个

重度感染:>10 000个虫卵

④钩蚴培养法:

虫卵在一定温度条件下可孵出钩蚴,故可用培养法检出钩蚴,其检出率较涂片法与漂浮法均高,尚可鉴别虫种;

⑤改良加藤厚涂片法:

使用定量板甘油玻璃纸透明计数,稳定性较好,方法简便,而且可以进行感染度估计。

但必须掌握透明时间,一旦虫卵透明过度,便不易检出。

内镜检查

诊断

• 在农村、矿区等流行地区曾接触污染钩蚴土壤或生食污染钩蚴的蔬菜,并有钩蚴皮炎及咳嗽、哮喘等病史者;

• 有贫血、劳动力减退、消化道症状如食欲怪癖、上腹部隐痛不适等者;

• 婴幼儿有营养不良、发育迟缓等者,

均应疑及本病,并进行粪便检查以确定诊断。

治疗

1.驱虫治疗 

钩虫传播潜力高，有证据表明在贫穷和卫生条件差的地区极难消除或根除。

事实上，由于缺乏全面的经济发展，卫生、鞋类和健康教育的影响已经微乎其微。

因此，由努力控制转向使用驱虫药物的大规模治疗（也称为“驱虫”）来降低发病率。

以下药物可用于驱除钩虫：

①阿苯达唑

是WHO认可与推荐的驱虫药，驱虫谱较广，对钩虫感染疗效显著，对移行期幼虫有杀灭作用，对虫卵也有显著的杀伤活性。

目前广泛应用于人体肠道线虫的驱除与治疗，推荐服用剂量为成人每天400 mg，儿童减半，连服2~3 d。

②甲苯咪唑

广谱驱虫药，不良反应少，用药剂量少。

推荐服用剂量为成人每次100 mg，每日2次，连服3~4 d。

甲苯咪唑同样为WHO认可与推荐的驱虫药，但有研究者发现，阿苯达唑对钩虫的治愈率高于甲苯咪唑。

③噻嘧啶

广谱驱虫药，口服吸收少，作用快，不良反应少。

推荐服用剂量为成人每日按体重10 mg/kg，连服3 d。

④左旋咪唑

疗效好，吸收迅速，单剂量效率高，适于集体服药。

推荐服用剂量为成人每天1.5~2.5 mg/kg，饭后1 h顿服，连服3 d。

⑤三苯双眯

是近年来发展起来的一种治疗钩虫病的新药，治疗钩虫感染疗效好，不良反应少，值得推广。

三苯双眯400 mg顿服，治疗钩虫感染疗效高于同样剂量的阿苯达唑。

近年来，越来越多学者发现采用联合疗法，两种药物并服可有效提高驱虫效果。

2.钩蚴性皮炎治疗 

①局部涂药法

感染24 h内用左旋咪唑涂肤剂或15%阿苯达唑软膏，每日2~3次，重者连用2 d。

②皮肤透热疗法

用53 ℃热水间歇浸泡患处，持续2 s后间隔8 s，重复以上操作25 min，或者用热毛巾敷于患处10 min，可杀灭皮下幼虫。

③服药法

皮炎广泛者口服阿苯达唑，每天10~15 mg/kg，分2次口服，连续3 d，可以止痒和杀死皮内钩虫幼虫。

3.对症治疗 

贫血和低蛋白血症是本病的主要表现,故给予足量的铁剂,补充高蛋白饮食对改善贫血与消除症状甚为重要。

一般病例宜于驱虫治疗后补充铁剂,但重度感染伴严重贫血者,宜先予纠正贫血。

对于贫血者，一般用以下方法治疗：

①轻度贫血：加强营养，给予富含铁质的饮食，同时加强维生素和高蛋白的摄入。

②中度贫血：可口服硫酸亚铁（每次0.3~0.6 g，每日3次）和维生素C（每次50 mg，每日3次）。

③重度贫血：（Hb＜30 g/L），考虑适当输血 。

4.预后

重度感染伴营养不良、贫血性心脏病心力衰竭时,如予积极补充营养、纠正贫血、控制心力衰竭、症状控制后驱虫,并杜绝重复感染,则预后仍属良好。

参考文献：

1.中国知网临床诊疗知识库

2.百度文库

3.陈小燕,闫峻,蔡振寨,等. 内镜诊断钩虫病54例分析[J]. 中华消化内镜杂志,2010,27(5):267-268. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2010.05.016.

4.张东行,吴方伟. 中国钩虫病防治进展[J]. 中国热带医学,2019,19(2):188-191. DOI:10.13604/j.cnki.46-1064/r.2019.02.21.