临床补液的若干有关问题

公元前,古希腊哲学家Empedocles就阐述人体的健康与土壤、空气、火和水关系密切,四者缺一不可,其中水是生命的主要物质,他所指的水实质是含盐类溶液。

第一次世界大战前后美国化学家Henderson等应用化学方法分析血液成分,为水与电解质失衡的研究奠定了基础。

19世纪初英国内科医师Oshaughnessy 给《柳叶刀》期刊写信指出,霍乱患者血液内有大量水和盐类物质丢失,建议静脉内灌注,取得了良好的疗效。

此后静脉输液便成为临床治疗疾病的重要手段。

外科收治的患者体液丢失多,病情严重,比如急性肠梗阻,胃肠减压后液体大量丢失,创伤性失血失液等,且多数需要手术,因而外科补液就显得尤为重要。

1.补液目的

外科液体治疗的主要目的:

(1)补充人体生理所需水分和电解质,纠正水、电解质紊乱;

(2)纠正酸碱代谢失衡;

(3)作为肠外营养的途径,补充人体所需的热量;

(4)输全血、血细胞,维持正常的血红蛋白和血液有形成分,维持机体有效循环血容量,保证组织、器官氧供;

(5)作为临床用药治疗的载体,如应用止血药、抗生素等。

2.液量计算

成人的正常体液量约为体重的60% ,对于标准体重为50kg的患者,一般禁食情况下,每天生理需要水量为2500~3000mL。

输液量=1/2累计损失量＋生理需要量＋当天额外损失量。

当天额外损失量包括:

(1)体温大于37℃,每升高1℃,多补3~5mL/kg;

(2)呕吐、腹泻、出血、胃肠减压、肠瘘、各种引流管等特别的液体丢失。

补液量的计算方法有以下几种:

2.1按液体丢失量补充

依据患者隐性失水和显性失水的丢失量,丢失多少补充多少,适用于不能进食、水和术后禁食、水的患者。

隐性失水

是指皮肤蒸发的水分(500ml/d+发热额外失水)、呼吸丢失的水分(350ml/d)和机体能量消耗散失的水。

注：每1kcal 能量消耗可引起0.5 mL水分丢失,体重为60 kg 的患者按每天1800kcal 估算、每日大致消耗水分约900 mL。

显性失水

主要是指尿液排泄(1000~1500mL)、胃液引流量(600mL/d)和经引流管液体丢失量(按100mL/d估算)。

加在一起机体每日液体丢失量约为3450mL＋额外损失量,为当日需补的液体总量。

2.2按教课书脱水公式补充

比如一位低渗性缺水的患者,体重60kg,血钠浓度为130mmol/L。

补液公式为:补钠量=（正常值142 -130)×60×0.5=360mmol。

以17 mmol Na⁺相当于1g钠盐计算,补氯化钠量约为21g。

当天先补1/2量,即10.5g,加每天正常需要钠4.5 g,共计15g。

以输注5%葡萄糖盐水1500 mL即可基本完成,此外还应补给日需液体量2000mL,共计补给3500mL＋额外损失量,其余的一半钠可在第2天补给。

2.3按体重估算

一般按每公斤体重45~55mL补给,年轻人可多补,年老人少补,如年轻人按55mL/kg计算，一位体重60kg的患者,应补液体3300mL/d＋额外损失量,此法比较简单、不够精确,可作参考应用。

麻醉和手术中的液体丢失量:

小手术丢失量为4 mL·Kg^-1·h^-1,中等手术为6 mL·Kg^-1·h^-1,大手术为8 mL·Kg^-1·h^-1 ＋手术中额外丢失量,主要为出血量。

3.液体搭配

溶质分子或离子的直径小于1nm,或当光束透过时不产生反射现象的液体称为晶体液,如葡萄糖盐水,等渗盐水、平衡盐液等。

等张晶体液是临床液体治疗中最常用的液体,静脉输注后立刻就可以发挥扩容效应,但维持时间较短、要维持有效循环血容量,需要量将十分巨大,它的主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡;溶质分子直径大于1nm,或能使透过的光束出现反射现象的液体称为胶体液,如白蛋白、血浆、右旋糖酐、羟乙基淀粉等,扩容效果好，静脉输注后5 min发挥扩容效应,500mL 5%的白蛋白(25g)大约可以扩张血浆容量375mL,持续时间可达数小时,能维持较长时间的血管内容量。

两者合理搭配可弥补各自的不足。

胶体和晶体的搭配比例一般为1:2,并根据相关实验室检查结果进行调整。

4.热量补充

热量补充对外科患者的预后至关重要,首先应对患者的营养状况进行评估(表1) ,然后结合每日需要的热量进行补充。

人体每天所需的热量与体重及身体活动程度有关,成人每日需要的热量=人体基础代谢需要的基本热量＋体力活动所需要的热量＋消化食物所需要的热量。

一般而言,在休息状态时，需要的热量为25kcal·kg^-1·d^-1,一个60kg 标准体重的人,一天需1500kcal;

若是中等活动,需要的热量为30~35kcal·kg^-1·d^-1,一天需1800~2100 kcal。

碳水化合物所产生的热量=4 kcal/g,

蛋白质产生热量=4 kcal/g,

脂肪产生热量=9 kcal/g,

按各人所需热卡,可求得这3种液体的输入量。

5.输液监测

外科输液患者的监测应注意几个方面:

(1)液体和药物反应:

如高热、皮疹,过敏性休克等,一旦发现过敏性休克应分析过敏原因,并立即停药,快速吸氧,给予激素治疗。

(2)液体是否补足:

要注意询问患者有无口渴及口渴程度,肾功能正常时,尿量大都能反映循环情况。

一般要求成人均匀地维持每小时尿量30~40 mL。

如口渴严重,尿量低于20mL或尿比重> 1.030,在排除急性心肾功能不全、高热、脱水后,则提示液体补充不足,应加快补液;高于50 mL 则应减慢。

有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾病、复合脑外伤或老年患者,则尿量要求偏低。

最好在输液中同时测中心静脉压力,以指导输液量及输液速度。

(3)补液是否过量:

美国每年大约有8000~7400例术后肺水肿发生,这不但严重增加了医疗支出,而且增加了病死率。

补液后如出现眼脸浮肿、肺水肿、脑水肿及心衰,血钠<120 mmol/L提示液体补充过量，应减少输液量和降低输入速度,同时给利尿剂,补充白蛋白,提高胶体渗透压,缓解全身水肿。

(4)加强生化监测:

禁食和依赖补液的患者容易出现水、电解质紊乱和酸碱失衡,因此,每天至少查一次电解质和血气分析等,若发现异常,及时调整。

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6.注意事项

患者应建立一条静脉通道,开放静脉通路一般为四肢静脉,必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉,股静脉穿刺;输液速度一般为2mL·Kg^-1·h^-1。

在有失水、失血、休克引起的血压下降时可以适当加快输液速度;

输液顺序一般先快后慢、先胶后晶(休克时为先晶后胶)、先浓后稀、先盐后糖、见尿补钾;

补钾有浓度及速度的限制,每升输液中含钾量一般不宜超过3g,溶液应缓慢滴注,输入钾量应控制在20mmol/h以下。

应可根据下列输液指标进行调整:

(1)患者安静神志清楚、合作,为循环良好的表现。

若患者烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。

如果补液量已达到或超过一般水平,而出现烦躁不安，应警惕脑水肿的可能。

(2)末梢循环良好、脉搏心跳有力。

(3)保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90 mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率120次/min以下。

脉压的变动较早,较为可靠。

(4)无明显血液浓缩。

但在严重大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。

如果血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常，以免输液过量。

(5)呼吸平稳。

如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。

(6)维持中心静脉压于正常水平。

一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其他原因解释时,多表明心输出能力差。

由于影响中心静脉压的因素较多,特别是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压( PAP)和肺动脉楔人压( PWAP)以进一步了解心功能情况，采取相应措施。

严重的胸部创伤患者并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 与早期快速大量输液有密切关系。

因严重的胸部外伤已经对呼吸功能造成严重影响,肺毛细血管的渗透压增加，在肺创伤周围形成广泛的水肿;

如果加上不当的快速大量补液,可引起血浆胶体渗透压下降,气体交换功能严重受限,导致难以纠正的ARDS ,危及患者生命。

对合并有严重颅脑外伤的休克患者,一方面需大量补液以纠正休克,另一方面大量补液又使脑组织水肿加重,因此在补液同时给予脱水利尿,且在休克纠正后,补液速度逐渐减慢，以减少医源性脑水肿的发生。

小儿补液液体的搭配,应遵循1:4的原则、即1份0.9%氯化钠溶液4份葡萄糖溶液,热量和电解质的补充应根据小儿体液代谢特点进行调整。

老年人补液应少于轻壮年,特别伴有心肺功能不佳的患者更要控制液体总量和输人的速度。

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