77岁男性吸入性肺炎抗感染的治疗方案讨论

病例汇报

患者,男,77岁,体重75kg,身高172cm。

主诉：气短、咯痰20余天，呼吸困难10d。

现病史: 

20余天前，患者应脑出血与外院治疗，卧床、意识不清、咳嗽、咯痰较多，初为淡黄色粘痰，后为白色粘痰，量逐渐增多。

患者咯痰无力，依靠口内吸痰及扣背排痰，无发热、无喀血、无恶心呕吐。

10d前，患者于住院排便时忽然出现痰阻呼吸道，窒息，经抢救后好转，至我院急诊，予抗炎治疗后气管切开，后转入病房住院治疗。

病来鼻饲饮食、睡眠可。

既往史：

高血压25a，冠心病23a，房颤持续存在，脑血栓18a，可疑肾炎病史2a（反复出现透明管型、颗粒管型）右眼晶状体置换术后3a。

个人史：

吸烟：30a，10 支/d，已戒。

入院诊断：

①吸入性肺炎

②慢支

③阻塞性肺气肿

④Ⅱ型呼衰

⑤冠心病、心律失常、心房纤颤

⑥脑出血

⑦低蛋白血症

定义与分类

广义的吸入性肺炎为上述提及的吸入口咽部或胃内容物导致的肺部损伤。

按照吸入物进行细分包括：吸入性化学性肺炎和吸入性细菌性肺炎。

对吸入性肺炎的诊治重点是准确区分化学性还是细菌性炎症，吸入性化学性肺炎不主张抗感染治疗，这种情况是吸入性肺炎抗生素滥用的原因。

对于化学性肺炎以及细菌性肺炎的鉴别，目前临床上尚未有精确的鉴别手段。

在误吸过程中，当吸入胃酸pH＜2.5时，可引起肺组织严重损伤。

但通常来说吸入上消化道内容物较少PH＜2.5，因此通常能避免化学性肺损伤。

治疗方案

1 低流量吸氧

2 抗感染： 

10.23~11.01 哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5 Q8h 静滴

11.02~11.05 头孢哌酮舒巴坦钠 2.0 g Q8h，联合莫西沙星 0.4 g Qd 静滴

3 祛痰：氨溴索 30mg Q12h静滴

4 平喘：多索茶碱 0.2 Q12h 静滴

5 降颅压：甘油果糖 125ml Q12h静滴

6 营养脑神经：小牛血去蛋白注射液 0.8 g Qd 静滴

7 能量补充：中/长链脂肪乳注射液 20％；能全力。

8 补蛋白：复方氨基酸胶囊。

图.吸入性肺炎影像学表现

（来源：Aspiration Pneumonia）

疾病进程

①10.23 

患者咳痰较多， 双肺下可闻及干鸣音， 

血常规：WBC 13.1×10^9/L, NE 82.0%；

血气：PaCO2为56.3mmHg，PO2为89.2mmHg，

已于急诊痰培养：绿脓杆菌；药敏：哌拉西林。

已用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。

②10.24 

化验回报：痰结核抗体阳性 

血常规：WBC 12.3×10^9/L ，NE 85.8%

③10.26 

双肺呼吸音弱，未闻及干、湿啰音。

痰结核菌涂片：未找到抗酸杆菌。

④10.28 

患者咳少量白痰，

痰培养：荧光假单胞菌；药敏：美罗培南敏感，哌拉西林耐药。

⑤10.29 

患者病情平稳。

血常规：WBC 9.6×10^9 /L， NE69.9%；

真菌培养阴性；结核菌涂片未见生长；

血气：PaCO2为48.2mmHg，PO2为95.0mmHg。

抗感染有效，未更换抗生素。

⑥10.31 

患者咳痰明显减少，

痰结核菌培养（噬菌体法）阳性≥20 个菌斑，复查痰结核菌。

⑦11.01 

痰结核菌涂片：未找到抗酸杆菌

⑧11.02 

患者复查肺CT示炎症吸收，抗感染治疗有效，结核感染可能性不大（症状不支持，两次痰结核菌涂片阴性），哌拉西林钠他唑巴坦钠已应用 10d， 抗生素更改为头孢哌酮舒巴坦钠联合莫西沙星，覆盖不典型致病菌。

⑨11.05 

患者病情平稳，咳痰减少，要求回当地医院治疗，准予出院。

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病例特点

1 气管切开术后吸入性肺炎。

2 有慢支、阻赛性肺气肿基础疾病，有吸烟史。

3 既往有高血压、冠心病。

抗感染治疗方案分析

①10.23 患者刚入院时，咳痰较多，双肺下可闻及干鸣音，血常规：WBC13.1×10 9 /L,NE82.0%，急诊痰细菌培养，绿脓杆菌，药敏：哌拉西林敏感。

本例患者已经选用哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，符合药敏结果。

②10.29 患者咳少量白痰，双肺呼吸音弱，未闻及干、湿啰音。血常 规 ：WBC 9.6 ×10^9/L，NE 69.9% , 血 气 ：PaCO2为48.2mmHg,PO2为95.0mmHg；血象正常，血气也有好转。28d 痰细菌培养：荧光假单胞菌。药敏结果：美罗培南敏感，对哌拉西林耐药。

因痰培养一次，且考虑荧光假单胞菌可为人类寄植菌，而且患者各项指标显示抗感染治疗有效，故未更换抗生素。

学习讨论

1. 痰细菌培养药敏试验对临床治疗意义 

要合理的使用抗生素，除了加强规范化的经验性治疗外，最重要的是明确感染患者的病原菌及其药敏情况，以便针对性的使用抗生素。

获取病原菌的方法，有血培养，痰涂片和痰培养及经气管吸引术采痰、纤支镜保护性毛刷及肺泡灌洗和肺活检等。

血培养阳性率低，临床应用价值有限，而经气管吸引术采痰、纤支镜保护性毛刷及肺泡灌洗和肺活检均为有创检查，一般患者难以接受，而痰为下呼吸道的分泌物， 其病原菌的情况最能真实的反应下呼吸道的感染情况，因此痰涂片镜检和痰培养一直受到临床上的关注，且应用广泛。

但痰标本的留取，对于临床治疗的价值尚有一定的争议。

其原因主要有：

①大多数的下呼吸道感染患者有咳嗽咳痰的症状，但咳痰量因人而异，临床上约有 10~30%的患者干咳无痰或咳痰无力，通过自主咳嗽无法获取痰标本；

②人体口咽部寄居有大量的正常菌群，尤其是长期住院患者，口腔中的革兰氏阴性杆菌的数量明显增多，咳出的痰液在口腔中停留易被污染，从而影响检查结果；

③约 15-30%的患者在痰标本留取前已经使用过多种抗生素， 一些比较脆弱的细菌如肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在应用抗生素后，取任何呼吸道的标本的检出率为 0， 实际上检出的细菌很大程度上是对所应用的抗生素耐药的细菌，从而使药敏结果对临床用药的指导意义大大降低；

④目前医院采用的培养基有限，得许多导致呼吸道感染的病原菌不能被分离出来。

如流感嗜血杆菌是慢性阻塞性肺疾病急性发作期第1位常见的致病菌， 其培养需要巧克力培养基和CO2 培养箱，但一般试验室都不进行该培养基的培养，从而使得许多常规培养为阴性， 这样痰培养对指导临床用药的帮助大大降低；

⑤对于常规痰培养而言，试验室多采用白金耳环取痰中极少一部分在培养基中划线培养由于痰中细菌的数量和种类的分布不均匀，接种时可能所取的部位没有致病菌或只接种了一部分致病菌，这使培养的阳性率大大降低。

上述这些原因，可直接影响到药敏试验结果。

本例患者在培养出"荧光假单胞菌"后，并未根据药敏结果选择美罗培南，因为考虑荧光假单胞菌可为人类寄植菌，而且最重要的是患者在应用哌拉西林抗感染治疗时有效。可见， 痰细菌培养药敏试验对于指导临床治疗还需要综合多方面因素。

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2. 抗生素降级分析 

本例患者在应用哌拉西林他唑巴坦钠10d后，抗生素降级为头孢哌酮舒巴坦钠联合莫西沙星，根据临床治疗效果看，患者的感染得到了有效的控制。

但莫西沙星为四代喹诺酮类，此处应用鉴于覆盖不典型致病菌的考虑及在肺组织的浓聚度最高，但是我个人认为抗生素级别有些高，此处可选用头孢哌酮舒巴坦联合三代喹诺酮类。

参考来源：doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2012.03.675