面色苍白、乏力、发热、黄疸、脾大（被猪咬的病例）
病例摘要
患者,男,32岁。
因面白、乏力2年于***年12月23日就诊。
患者于2年出现面色苍白、乏力伴小便黄、巩膜黄染,无发热,就诊于浙江省某中医院,
查血常规:WBC 4.3×10^9/L,Hb 93g/L,PLT 272×10^9/L,总胆红素31.4 umol/L,直接胆红素10.6 umol/L,肝胆脾CT示肝脾肿大,肝门脉、下腔静脉扩张,提示肝硬化改变,
给予中药治疗,黄疸有所减轻,Hb无明显变化。
转至浙江省某市中心医院做骨髓穿刺涂片:
粒系占有核细胞0.288,有核红细胞占有核细胞0.640,并可见病态造血,铁粒幼红细胞占26%,可见环形铁幼粒细胞。
诊断为:骨髓增生异常综合征(MDS)。
给予维甲酸10 mg,每日2次,泼尼松5 mg,每日3次口服1年,未见明显疗效。
患者2年前曾因抓猪右手碰伤,皮肤破损。
入院查体:
体温38.5℃,脉率、呼吸及血压正常,轻度贫血貌,皮肤未见出血点,浅表淋巴结无肿大,巩膜未见黄染,双肺未见异常,心律齐,肝脏肋下未触及,肝区轻度叩击痛,脾大肋缘下3 cm,无触痛,神经系统查体未见异常。
血常规:WBC 5.0×10^9/L,RBC 3.25×10^12/L,网织红细胞（Ret）0.020,Hb 105 g/L,PLT 87×10^9/L。
讨论
王住院医师:
患者青年男性,以面色苍白、乏力、脾大起病,当时检查发现黄疸、肝胆脾脏CT提示肝脾肿大,肝门脉、下腔静脉扩张,提示肝硬化改变,血象检查轻度贫血。
用中药治疗黄疸消失,贫血无改善。
骨髓检查显示红系病态造血,可见环形铁粒幼细胞。
该病例诊断有以下几个疾病需要考虑:
①肝硬化脾功能亢进,CT所见支持此诊断,但患者缺乏慢性肝病史,除轻度贫血外,WBC、PLT正常，不支持肝硬化、脾功能亢进诊断。
应进一步复查肝功能,肝脾超声、胃镜检查明确门脉扩张情况及胃底静脉有无扩张。
②脾大、黄疸、贫血,青年发病,后天获得性溶血性疾病也应考虑,复查胆红素、Ret，完善Hb电泳、抗人球蛋白试验、CD55、CD59、乳酸脱氢酶等检查,以明确有无溶血。
③患者骨髓细胞形态学检查发现红系病态及环形铁粒幼细胞,MDS不能除外。
但肝脏影像检查结果和黄疸不好用MDS解释。
应进一步做骨髓活检、染色体检查。
④患者发热原因不明,结合其肝脾轻度肿大、黄疸,有无系统性红斑狼疮等结缔组织疾病也应考虑。
该患者无面部蝶形红斑或盘状红斑、口腔黏膜溃疡、多关节痛等症状,不支持系统性红斑狼疮的诊断,可做抗核抗体、双链 DNA抗体及核可溶性抗原抗体检查以除外。
是否合并感染,感染灶不明确,做血培养、肺部CT检查。
马住院医师:
从患者整个病史分析,以下几个疾病应与之鉴别:
①慢性肝炎、肝纤维化,继发脾功能亢进。
患者起病之初见黄疸、肝脾肿大,肝门脉扩张,后经过治疗,黄疸、肝脾肿大减轻。
患者可能有一隐匿的肝炎病史,导致肝纤维化,继发脾功能亢进,因肝纤维化是可逆的,所以经治疗后黄疸、肝脾肿大减轻。
但患者有胆红素的升高,没有肝酶升高,此点不支持慢性肝炎、肝纤维化的诊断,可进一步做肝脏活检。
②脾大、黄疸、贫血、发热,青年发病,系统性红斑狼疮也应考虑。
该患者缺乏皮肤﹑黏膜等结缔组织及肾脏等靶器官的损害,是不支持点。
应做Coombs试验、血清抗核抗体、双链DNA检查以排除。
③淋巴瘤多有发热、脾大、黄疸、贫血,该患者病程两年未见淋巴结肿大,贫血、黄疸无明显加重，与淋巴瘤所呈现的恶性进行性加重的病程不符,骨髓检查亦未见到淋巴瘤细胞也不支持。
张住院医师:
患者胆红素增高(直胆高为主)、贫血﹑脾大、Ret增高,乳酸脱氢酶正常，乙肝五项及转氨酶正常，肝、胆、双肾超声正常,病史2年，基本可排除由肝、胆疾病所致的胆红素增高。
可能诊断:
①铁粒幼细胞性贫血,以贫血为主要症状,可有肝脾肿大,贫血为小细胞低色素贫血，骨髓有核RBC铁染色可见大于15%的环形铁粒幼细胞。
该患者曾在某医院检查发现环形铁粒幼细胞,故应予以考虑。
但未见其报告环形铁粒幼细胞所占比例，应复查骨髓涂片、活组织检查及铁四项检查。
铁粒幼细胞性贫血治疗无效往往病情逐渐加重,本病如不合并感染不会发热,该患者病史两年,贫血无明显加重,也未发现明显感染,似不支持。
②自身免疫性溶血性贫血,可有黄疸、贫血及轻度脾大,溶血发作时可有发热。
但其黄疸以间接胆红素升高为主,该患者总胆红素略有增高,以直接胆红素为主,与本病不符,且自身免疫性溶血性贫血溶血发作黄症、贫血往往较严重,该患者情况相对较轻,也不太相符。
进一步查Coombs试验.免疫抗体谱检查以排除之。
③阵发性睡眠性血红蛋白尿,可见贫血、黄及轻度脾肿大,可伴发热。
本病为发作性,贫血往往较重,乳酸脱氢酶、胆红素特别是间接胆红素明显增高,并间断出现酱油色或衙萄酒色尿。
该患者黄疸﹑贫血较轻,乳酸脱氢酶增高不明显,无尿色异常,与之不符。
可检查血细胞CD55,CD59以排除本病。
刘主任医师:
患者起病时见黄疸、肝脾肿大,肝门脉扩张,轻度贫血,患者肝酶正常，乙肝病毒学检查阴性,患者乙型肝炎可除外。
患者WBC、PLT正常,与一般脾功能亢进首先引起WBC、PLT减少,而后出现RBC减少、贫血的变化规律不符。
经过治疗黄疸、肝脾肿大减轻,贫血无改善,也不支持脾功能亢进,所以肝病或肝门脉高压继发脾功能亢进可能性不大。
后做骨髓检查,见病态造血及环形铁粒幼细胞。
MDS可有肝脾肿大,如红系增生明显且病态造血突出,会有原位溶血发生,也可见胆红素升高。如经过治疗,红系病态造血改善,Hb上升,胆红素会下降。但该患者黄疸减轻,贫血无改善,与之不符。
另有一点应注意,患者自2年前曾因抓猪右手碰伤,皮肤破损后发病。
是否因此感染人畜共患疾病?
近年报道较多的附RBC体病应考虑。
本病临床表现主要有发热、贫血，肝、脾、淋巴结肿大等,可有黄症,可引起RBC形态学变化。
该患者表现与本病有许多相符之处。
本病RBC 形态学变化的特点为RBC内可见约直径1 um左右大小的蓝色或紫色颗粒即附RBC体,骨髓细胞形体学检查时应注意鉴别。如下图
图1 盐水介质中的外周血RBC(×400), RBC 中所含黑色小体即为附红细胞体,有折光性, RBC 呈莲蓬状改变。
图2 骨髓细胞涂片(×1000),瑞氏染色,箭头所指为感染附红细胞体的细胞,细胞内蓝色点状物为附红细胞体。
诊治经过
完善上述讨论相关检查:
ALT 28 U/L,AST 16 U/L,总胆红素24.4 umol/L,直接胆红素21.4 umol/L,总蛋白68 g/L,白蛋白39 g/L,乳酸脱氢酶240 U/L。
Coombs试验lgG, lgA, IgM,补体C3:均阴性
抗核抗体:阴性
抗双链 DNA抗体:阴性
抗可溶性抗原(ENA)抗体:阴性
丙肝抗体:阴性
超声:脾肋下3.3 cm,厚5.9 cm,肝(包括肝静脉系统)、胆、双肾无异常。
粒细胞和RBC CD55,CD59表达:无异常。
骨髓象:
有核细胞增生明显活跃,粒系少,红系增生,以冉瞬期郄胞居多,可见大幼 RBC,部分幼RBC体积小,核固缩,胞质少,边缘不整齐,成熟RBC胞质中可见约1um大小的蓝色颗粒,成熟散在无规律分布,巨核细胞330只/片。
骨髓活检:
红巨二系增生活跃,未见纤维组织增生,嗜银染色阴性。
盐水介质中的外周RBC内可见黑色小体,有折光性,RBC呈莲蓬状改变。
临床诊断:附RBC体病。
应用青霉素治疗5天,仍有发热,最高体温38.5℃,改用左氧氟沙星0.2,每日1次静滴，3天后体温恢复正常。
于***年1月24 日复查血常规WBC 3.5×10^9/L,Hb 116g/L,PLT 139×10^9/L，血涂片附RBC体 RBC明显减少。
小结与体会
附RBC体病是由附RBC体感染机体而引起的人畜共患传染病。
早在1928年，Schilling等就已从啮齿类动物中发现附红体，直至1986年Puntaric等才正式描述了人类附红体病。
我国于1980年首次在家兔中发现附红体，相继在牛、羊、猪等家畜中查到此病原体，以后在人群中也证实了附红体病的存在。
附红细胞体(Eperythrozoon)也称血虫体，简称附红体，是寄生于人、畜红细胞表面、血浆和骨髓中的一群微生物。
附红体在各种脊椎动物中寄生，包括一些啮齿类、鸟类、禽类、反刍动物、猪等血中专性寄生，也可在人体中寄生。
这些宿主既是被感染者，又是传染源。
其传播方式尚不清，可能存在接触传播、血源性传播、垂直传播及经媒介昆虫传播等。被疑为媒介昆虫有鳞虱、蚊、吸血蝇、蠓等。
人类可能对附红体普遍易感，但常呈地区性分布，在畜牧业地区，其感染率可高达87%。
附RBC体的分类一直存在较多争议。
根据其形态特征及生物学性状,寄生在血液并与RBC结合的原核生物以往一直被归属于立克次体目,无型体科，血巴通体属和附红体属。
近年来有学者通过分子生物学研究发现其和立克次体的亲缘性较小而和支原体的亲缘性较大，将其归为嗜血性支原体属。
这种人畜共患传染性疾病,对人体的危害已逐渐引起医学界注意。
该患者曾在多家医院就诊,在一家医院因其肝脾肿大、胆红素增高误诊为肝硬化,后又在另一家医院做骨髓检查发现有病态造血而诊为骨髓增生异常综合征,辗转治疗两年病情无好转。
在我院就诊,经血液、骨髓细胞形态学检查,发现附RBC体,确诊为附RBC体病,给与抗附RBC体治疗,病情很快恢复。
| 畜牧业地区出现原发疾病不能解释的发热、黄疸、贫血、皮肤瘙痒、脱发及淋巴结肿大等，要考虑合并本病的可能，及时作血液涂片检查，找到附红体为确诊。 |
分析此前误诊原因有以下几个方面;
①忽略了患者发病前有接触猪并有手部受伤皮肤破损的病史;
②对可引起发热、黄疸、肝脾肿大、贫血的人畜共患疾病不了解;
③对肝病、肝硬化的病因追查不全面,对相关检查缺乏综合分析;
④细胞形态学观察不仔细。
另外,从本例人感染附RBC体的治疗看,青霉素无效,左氧氟沙星治疗有效。
明确诊断后，及时选用四环素类(四环素、多西环素)或氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)抗生素进行抗病原治疗。 其中以多西环素(200mg/d，分2次口服)或阿米卡星(0.4g～0.8 g/d)据报道对人附红体病疗效较佳，一般可以选用其中一种治疗，7 天为一疗程。 青霉素及链霉素无效。 |
总之,该患者诊断治疗提示,对有发热、贫血、畜类接触史的患者,不要漏掉附RBC体病的鉴别诊断,以免延误治疗。
参考来源：
1.刘清池,张慧敏,马传宝,等. 临床荟萃,2014,29(4):452-453,封3.
2.中国知网临床诊疗知识库