看图识病：肝脓肿穿刺液为红褐色？(amebic liver abscess?)
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病例汇报
A 29-year-old man infected with the human immunodeficiency virus presented to the emergency department with a 2-day history of fever and pain in the right upper quadrant of the abdomen.
患者为一名29岁感染HIV的男子，因发热和右上腹疼痛2天而被送到急诊室就诊。
His most recent CD4 cell count was 520 per microliter. Laboratory results showed an aspartate aminotransferase level of 208 IU per liter (reference range, 10 to 42), an alanine aminotransferase level of 467 IU per liter (reference range, 10 to 40), and a total bilirubin level of 2.4 mg per deciliter (reference range, 0.2 to 1.0).
最近的CD4细胞为520个/uL。
实验室结果：天冬氨酸氨基转移酶水平为208 IU/L（参考范围为10-42），丙氨酸氨基转移酶水平为467 IU/L（10-40），总胆红素水平为2.4 mg/dl（0.2-1.0）。
Computed tomography of the abdomen performed after the administration of contrast material revealed a ring-enhancing lesion in the liver that was suggestive of an abscess (Panel A).
给予对比剂后进行的腹部CT显示肝脏中的环状增强病变提示脓肿（图A）。
A reddish-brown material was obtained on percutaneous drainage of the abscess (Panel B).
经皮吸引脓肿后获得红褐色样本（图B）。
Microscopic examination revealed unicellular organisms with pseudopods (Panel C).
显微镜检查显示为有伪足的单细胞生物（图C）。
An indirect hemagglutination test for antiamebic antibodies was positive, at a titer of 1:256. A polymerase-chain-reaction assay of stool confirmed infection with Entamoeba histolytica. E. histolytica infections result from the ingestion of amebic cysts. Contaminated food or water is typically the source.
抗阿米巴抗体的间接血细胞凝集试验阳性，滴度为1：256。
粪便的PCR证实为溶组织内阿米巴感染。
溶组织内阿米巴感染是由摄入阿米巴囊肿引起的。
受污染的食物或水通常是感染来源。
Metronidazole was administered for 2 weeks and was followed by 10 days of treatment with paromomycin to eliminate intracolonic cysts. The patient’s fever and abdominal pain subsided 2 days after the initiation of treatment, and the liver abscess had decreased in size on follow-up abdominal ultrasonography. At a 90-day follow-up visit, the patient had no further symptoms.
给予甲硝唑治疗2周，然后用巴龙霉素治疗10天以消除结肠内囊肿。
开始治疗后2天，患者发热和腹痛消退，随访腹部超声检查肝脓肿面积减小。
90天后随访，患者没有出现进一步的症状。
来源：Hsin-Hui Wang, et al.Amebic Liver Abscess.N Engl J Med 2018
临床警惕
阿米巴病是AIDS患者常见的机会性感染。
HIV∕AIDS患者更容易罹患溶组织内阿米巴感染的可能机制是溶组织内阿米巴与AIDS有共同的传播途径-经性途径传播，尤其是同性性行为，有较多机会接触粪便中的阿米巴包囊，从而感染阿米巴原虫。
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阿米巴肝脓肿？
阿米巴肝脓肿(amebic liver abscess)是阿米巴肠病最常见的并发症,以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛等为主要临床表现,且易导致胸部并发症。
临床表现
与病程、脓肿大小及部位、有无并发症有关。
大多缓起,有不规则发热、盗汗等症状,发热以间歇型或弛张型居多,有并发症时体温常达39℃以上,并可呈双峰热。
体温大多午后上升,傍晚达高峰,夜间热退时伴盗汗。
患者常纳差、恶心、呕吐,甚至腹泻、痢疾等症状。
肝区痛为本病重要症状,常呈持续性钝痛,深呼吸及体位变更时增剧,夜间疼痛常更明显。
右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌,引起右肩痛,或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象。
脓肿位于肝下部时可引起上腹痛和右腰痛。
左叶肝脓肿约占10%,患者有中上腹或左上腹痛,向左肩放射,剑突下肝大或中、左上腹包块,易向心包或腹腔穿破。
本病主要体征为右上腹饱满、压痛、肌肉紧张及肝区叩痛。
肝脏常呈弥漫性肿大,病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛。
部分患者肝区有局限性波动感。
黄疸少见且多轻微,多发性脓肿中黄疸的发生率较高。
慢性病例呈衰竭状态,消瘦、贫血、营养性水肿,发热不明显。
部分晚期患者肝大质坚,局部隆起,易误为肝癌。
阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织穿破。
诊断
诊断基本要点为:
①有上腹痛、发热、肝大和压痛;
②X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱;
③超声波检查显示肝区液平段。
若肝穿刺获得典型的脓液,脓液中找到阿米巴滋养体,或超声提示阿米巴肝脓肿同时血清学检查阳性均提示阿米巴肝脓肿,可进行抗阿米巴肝脓肿治疗。
治疗
一、内科治疗
1.抗阿米巴治疗
组织内杀阿米巴药为主,肠内杀阿米巴药为辅以达根治。
目前大多首选甲硝唑,剂量600～800mg/d,分2～3次给药,疗程10日,如临床需要可重复疗程。
治愈率90%以上。
无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等情况明显改善,肝大、压痛、白细胞增多等随之恢复,脓腔4个月左右吸收。
第二代硝基咪唑类药物,如替硝唑,2g/d口服,每日1次,疗程5日。
少数单用甲硝唑疗效不佳者可换用氯喹或依米丁,但应注意前者有较高的复发率,后者有较多心血管和胃肠道反应。
治疗后期应常规加用一疗程肠内抗阿米巴药二氯尼特或巴龙霉素,以根除。
2.肝穿刺引流
早期选用有效药物治疗,不少肝脓肿已无穿刺的必要。
对恰当的药物治疗5～7日、临床情况无明显改善,或肝局部隆起显著、压痛明显,有穿破危险者采用穿刺引流。
穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4日后进行。
穿刺次数视病情需要而定,每次穿刺应尽量将脓液抽净,脓液量在200ml以上者常需在3～5日后重复抽吸。
经导针引导作持续闭合引流的介入性治疗,可免去反复穿刺、继发性感染的缺点。
3.抗生素治疗 混合感染时,选用适当的抗生素全身应用。
二、外科治疗
阿米巴肝脓肿需手术引流者一般<5%。
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