误诊病例如何收集和整理？

误诊病例报告类论文资料的收集和整理

病例报告是医学论文的常见体例，临床对新发现病种和罕见疾病的认知很多来源于病例报告。据报道，在BMC 病例数据库中，平均每个月有近4 000 个病例报告发表。

数量如此多的病例报告，若没有统一规范，会造成疾病信息的缺失，降低病例报告的临床价值。

但病例报告的质量和规范化长时间未得到足够的重视，本刊收到很多病例报告类文稿，因书写瑕疵被退稿 。

一篇合格的误诊病例报告需要哪些必备素材才能达到刊发要求，本文就病例报告资料的收集和整理进行讨论。

1 病例选择

病例报告类论文是希望通过特殊病例，力图在疾病的临床表现、发病机制、诊断、治疗等方面为读者提供第一手感性资料的医学报告。

因此，选择报告病例时强调“一手资料与病例的新颖和特殊性”，即选择自己亲身经治或检查的病例，具有不同于以往同类病例的新颖和特殊之处，包括使用新的诊断手段、诊疗过程中出现的意外情况，或疾病的特殊转归、药物使用中首次或较少出现的特殊不良反应，或应用特殊的检查方法或治疗药物，或不同于已知疾病的特殊临床表现及手术方法的改进、操作要点、有较大突破的难治病例等。

报告的背景资料一定要体现内容的新颖和特殊性，选择好病例，在写作前对病例进行认真思考，斟酌检索词并进行细致的文献检索，了解有无类似报道，判断其医学价值(背景资料)，发现并找到写作的“点”。

《临床误诊误治》是以报道临床诊疗失误教训和经验为宗旨的综合医学期刊，误诊研究专栏是本刊重点栏目，依据误诊定义的外延临床罕少见病例和诊疗过程中的特殊经验和教训均属误诊报道范畴。

2 资料的收集和整理

病例报告的特点在于对病例本身的描述，选择好写作的病例是文章成功的基础，同时要处理好以下环节:

①资料收集环节。

病例资料是论文层层深入的论据，笔者在审阅病例报告文稿时发现，很多特殊或疑难病例在多家医院反复就诊，大多病程较长，病史资料复杂，此时作者要思维缜密，收集调阅并熟悉病历资料，必要时借助其他医院病例资料，搞清楚病程中重要信息的时间节点(时间轴)筛选出与本次报道有关的全部阳性结果。

②资料整理环节。

资料齐全则可进行病例报告的整理。

规范的病例资料包括:

a.患者的基线资料，如年龄、性别、职业、种族等;

b.主诉、因何入院、既往史等情况，误诊病例报告要明确说明误诊疾病、误诊时间、治疗及转归;

c.重点描述此次入院的详细查体及医技检查情况，包括影像学检查及实验室检查结果，疑难病例要有随访结果，以便对有特殊意义的阳性结果进行前后对比佐证;

d.诊断及鉴别诊断要点及影响因素;

e.治疗干预措施;

f.随访和结局。

因报告撰写的多是疑难或特殊病例，不同疾病描述的重点不同，但均应详细描述有特殊意义的症状、体征、检查结果、治疗方法;描述病史要清楚交待发病时间、主诉及病情经过;对反复发作疾病和先天性疾病要重视既往史和家族史;部分病例要详细说明职业特点、家族史、特殊生活史;因用药引发不良反应要明确用药史、是否为过敏体质;外伤要明确受伤情况;特殊操作要说明操作名称、要点。

3 讨论

一篇论文要论点鲜明、论据充足，避免使用非客观性、怀疑性或推测性语句，有理有据，论据确凿。

讨论内容要与病例资料紧密联系，重点分析疾病处理过程中值得借鉴的经验和存在的局限性，误诊病例阐明误诊原因及防范措施，复习相同或相关病例的文献，对病例进行合理解释与推断。

如某些病例有常规之外的表现或转归，可由药物或其他干预措施所致，也可是疾病的独特表现，亦或是两种以上少见病共存，或某种综合征与某种少见症状并存，此类病例报告应有足够的实验室、影像学或病理学检查依据，文后要附有近3～5年文献数篇，以从理论上佐证一种疾病可能是由另一疾病引起，两病并存的发病机制与因果关系或是某种相关性。

总之，选择病例报告须视角独到、内容创新，临床资料切忌照搬原始病历，注意病史的连贯性，结合文献资料使论据充分、确凿，给读者以启发和思考。

来源：临床误诊误治2017年3月第30卷第3期，刘洁 陈晓红

一个临床实用型的读书笔记基地！