不明原因休克急诊超声临床实践专家共识
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近年来，床旁超声作为一种无创、广泛、快速、可靠、可重复操作的监测手段，越来越多地应用于急诊休克患者的临床诊治。
▍不明原因休克的定义
指病因、诱因暂不明确的循环衰竭，并引起机体氧输送减少和（或）氧消耗增多和（或）氧利用障碍导致细胞及组织缺氧的状态。
▍THIRD流程（表1、图1、图2、表6）
【Tamponade（心包填塞）/ Tension pneumothorax（张力性气胸）】
(1)Tamponade（心包填塞）：
优选剑突下四腔心切面，判断环形心包积液量、右心房、右心室舒张期塌陷、心脏摆动等征象的存在与否，筛查心包积液以明确有无心包填塞引起的休克(图3)。
▲图3 剑突下心脏切面
(2)Tension pneumothorax（张力性气胸）：
探查双侧上下blue点（图4），明确胸膜滑动征、沙滩征、A线、B线等的存在与否，如上述征象消失出现平流层征或发现肺点（图5），考虑张力性气胸引起的梗阻性休克。
但是在临床应用时应注意，对于张力性气胸的床旁超声筛查，应建立在临床症状、体征、病史的综合分析后，再进行相应的探查。
如临床不支持张力性气胸表现，则可于肺部探查（3P）部分进行气胸鉴别诊断(图4、5)。
▲图4 上、下blue点和膈点
▲图5 肺点，胸腔积液，B线
【Heart（心脏）】
采用胸骨旁长轴、短轴、心尖四腔心等切面，通过对心脏的大小、形态、室壁运动、主动脉内径增宽、有无内膜撕脱、心脏收缩及舒张节律及频率、三尖瓣反流情况等项目进行评估，协助明确休克病因及类型，具体急诊床旁心脏超声评估另见SMART原则，筛查有无心肌梗死及恶性心律失常等心源性休克的直接证据及梗阻性休克、分布性休克的间接证据(表4，图6、7、8）。
注：各切面分段参考心脏17区划分法。
▲图6 心脏胸骨旁长轴切面
▲图7.1 心脏胸骨旁短轴 主动脉瓣水平切面
▲图7.2 心脏胸骨旁短轴 二尖瓣水平切面
▲图7.3 心脏胸骨旁短轴 乳头肌水平切面
▲图7.4 心脏胸骨旁短轴 心尖水平切面
▲图8 心脏心尖四腔心切面
【Inferior vena cava（下腔静脉）】
采用剑突下声窗下腔静脉纵切面，M超，测量下腔静脉内径、塌陷程度及变异率，估算中心静脉压，评估右心功能及容量状况，评估有无右心功能衰竭、肺栓塞、肺动脉高压等原因引起休克的间接证据(图9)。
▲图9 心脏心尖两腔心切面
【Respiratory system（呼吸系统）】
采用对称三点对双侧胸腔和肺进行超声扫查，对胸膜腔液性暗区、肺点、胸膜滑动征、A线、B线、沙滩征、平流层征、肺火箭征等肺部超声常见征象的存在与否进行筛查，协助明确，筛查有无张力性气胸、大量胸腔积液、积血引起的休克，寻找肺水肿等休克的表现协助明确休克类型及原因。
因为张力性气胸是一种极为紧急的临床情况，且一经诊断能够通过引流迅速纠正梗阻性休克，改善循环状态，所以根据临床的症状及体征，当可疑张力性气胸时，应首先进行肺部超声扫查，明确该诊断（图4、5、10）。
▲图10 下腔静脉纵切面
【Deep venous thrombosis（深静脉血栓）/Dissection（夹层）】
(1)Deep venous thrombosis（深静脉血栓）：
采用双侧对称腹股沟区及腘窝区检查声窗，对双侧股静脉、腘静脉进行两点探查及加压检查，寻找下肢深静脉血栓，协助明确有无肺栓塞引起的休克，增加肺栓塞临床证据强度（图11、12）。
▲图11 股静脉扫查切面
▲图12 腘静脉扫查切面
(2)Dissection（夹层）：
采用对腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉分支水平段腹主动脉进行自上而下扫查，寻找有无内膜片、局限扩张等超声表现，协助明确是否主动脉夹层、动脉瘤等原因引起休克（图13）。
▲图13 腹主动脉扫查切面
▍SMART原则（评估心脏，表2）
评估心脏的流程应完成三个标准探查部位的检查，在每个标准切面应完成SMART原则中对应的检查内容进行顺序扫查，如扫查项目在该标准切面中缺如可省略，例如：在胸骨旁短轴乳头肌平面检查时首先评估各心室腔大小，之后评估室壁运动，最后检查心脏节律，因在该平面无法进行主动脉探查及三尖瓣反流探查，而省略上述两部分探查。
【size（形态）】
通过胸骨旁长短轴、心尖部及剑突下四腔心切面扫查心脏大小，尤其是左右心的大小、形态、比例，测量室壁厚度，寻找有无左右房室扩张、左室D字征、舒张期右室塌陷、收缩期左室明显减小甚至完全消失等超声征象，判断是否存在肺栓塞、失血及液体大量丢失、心功能不全及感染等原因引起的不同类型休克证据。
【motivation（运动）】
通过胸骨旁长短轴、心尖部四腔心切面，探查各节段室壁运动幅度及协调性、各瓣膜结构、功能及血流运动。评估心室节段性或弥漫性室壁运动异常，定性判断心脏收缩功能状态，寻找有无心肌梗死、应激性心肌病、心肌炎等引起的心源性休克及心脏运动增强等低血容量及分布性休克早期的证据。
【aorta（主动脉）】
通过左室长轴切面，评估主动脉根部内径、主动脉内膜连续性，确定有无主动脉根部扩张（根部测量值超过37mm），如同时可见内膜撕脱、内膜不连续及间接征象，包括心包积液、主动脉反流，以诊断主动脉夹层，此外可观察夹层是否累及窦口冠状动脉。
急诊经胸床旁心脏超声对主动脉夹层的诊断效能不高，但考虑到夹层作为急诊常见的致命性疾病，在此强调以引起重视。
【rhythm/rate（节律/频率）】
通过左室长轴、剑突下四腔心，评估有无导致血流动力学障碍的心律节律及频率异常引起的休克。
【tricuspid regurgitation（三尖瓣反流）】
通过胸骨旁短轴主动脉瓣平面，测量三尖瓣反流血流流速，估算右室压力及负荷，计算公式：
肺动脉收缩压（PASP）＝4x三尖瓣反流峰值流速（VTR）2＋右房压（RAP），
判断是否存在肺动脉高压，协助诊断有无梗阻性休克。
▍3P原则（评估肺脏，表3）
根据休克发生的病理生理机制，分为以下4种类型：分布性休克、心源性休克、低血容量性休克、梗阻性休克。
对于不同类型的休克在应用THIRD流程扫查时，可发现下列主要异常表现：
▍梗阻性休克
梗阻性休克指心外因素引起的心脏泵功能严重受限引起休克。常见有机械性因素所致疾病（如心包填塞、张力性气胸等）、肺血管疾病（大面积肺栓塞、重度肺动脉高压等）。
肺动脉压测定对于评估肺动脉高压具有重要意义。常用的的定量方法是用连续多普勒测量三尖瓣反流速度（V），运用公式PASP=4V2+RAP算出。
▍心源性休克
心源性休克是由于心脏自身原因引起的心脏泵功能衰竭导致心输出量下降。
常见原因有心肌梗死、终末期心肌病、心律失常（室速、室颤、心脏停搏等）、机械病变等。
▍分布性休克
以感染性休克为典型代表，主要表现为严重的外周血管扩张，有效循环血容量减少导致组织器官低灌注。
此外，神经源性休克、过敏性休克、药物或毒素诱导的休克（如长效麻醉药过量、昆虫/蛇咬伤等）、内分泌休克（如肾上腺危象）亦属于分布性休克。
▍低血容量性休克
低血容量性休克指因失血或失液引起有效循环血容量减少导致心输出量减少的休克。常见为各种原因引起的严重出血、主动脉夹层或瘤破裂、呕吐或腹泻等导致的大量体液丢失等。
在超声及本流程的应用过程中，需谨记辅助检查固有的局限性，应与病史、症状、体征、其他辅助检查密切结合，才能使得检查手段及诊断流程最大程度的服务于临床。
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