休克遇到心功能不全，可尝试用利尿剂？补液不应补出肺水肿！

急性循环衰竭(休克)治疗总目标：

采取个体化措施,改善氧利用障碍及微循环,恢复内环境稳定。而不同阶段治疗目标应有所不同,并监测相应指标。

2013年新英格兰杂志上发表的综述阐明,休克治疗可分为四期：

第一期急救阶段(salvage):治疗目标为最大限度地维持生命体征的稳定,保证血压、心率及心输出量在正常或安全范围,以抢救患者生命。 

第二期优化调整阶段(optimization):治疗目标为增加细胞氧供。 

第三期稳定阶段(stabilization):治疗目标为防治器官功能障碍,即使在血流动力学稳定后仍应保持高度注意。 

最后,在第四期降阶治疗阶段(deescalation):治疗目标为撤离血管活性药物,应用利尿剂或肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT) 调整容量,达到液体负平衡,恢复内环境稳定。

这个分期方法对临床治疗患者有指导意义。

休克的诊断强调的是对休克的早期认识,目的就是在休克早期就进行干预治疗,防止休克进一步发展成为MODS,增加死亡率。

因此,必须尽早恢复组织器官的灌注,增加氧供(DO2);而对感染性休克和分离性休克而言,即使恢复了组织器官的灌注,因其还存在微循环障碍和线粒体功能紊乱导致的细胞氧利用障碍,在增加氧供的同时,还需积极改善组织细胞的氧利用。

因此尽快恢复组织灌注,提高氧供,改善细胞氧利用是治疗休克的目标之一,即休克的支持性治疗,是治疗休克的关键;

而在增加了氧供(DO2),改善了细胞氧利用的同时,还需解决导致休克的致病因素,即休克的病因学治疗,其是纠正休克的基础,此为治疗休克的目标之二;

动态监测治疗效果,根据临床症状、组织器官灌注指标,氧代谢指标的监测随时调整治疗方案,评估休克,此为休克治疗的目标之三,是治疗休克的方向标。

液体复苏：

液体类型选择:

晶体液可作为首选,必要时加用胶体液,如白蛋白。 补液顺序先晶体后胶体。

液体输注速度:

液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应,但要避免过快而导致肺水肿,一般采用 300 ~500 mL 液体在 20 ~30 min 内输入,先快后慢,心源性休克患者除外。

容量负荷实验:

实验方法包括快速补液、被动直腿抬高实验及呼吸末屏气实验。 参考指标包括容量反应性指标(下腔静脉内径变异度、左心舒张末期容积、胸腔内血容量等)及压力指标(中心静脉压、每搏变异度、肺动脉闭塞压力等)。

液体复苏的终点:

结合心率、血压、尿量、血乳酸、碱剩余、床边超声等综合判断。

问题 :

在液体复苏过程中，对于年龄较大的急性循环衰竭患者，出现心功能不全时，是否可以尝试使用利尿药物，效果如何？

解答：

给患者补液是通过静脉系统，急性循环衰竭是人体整个血容量下降，血容量和血管容积的不匹配，当左心无射血，组织灌注不良，是急性循环衰竭的表现。

心衰是心室射血功能不好，在临床中常特指左心室射血功能不好，心功能下降。

当一个低血容量性休克的患者，本来血液量少，补液后出现了心衰，这不是真正的心衰，而是静脉系统和右心容量过多引起的急性肺水肿，是不能从右心向左心分布的结果。

因此，重要的是不能补液过快，而不是出现肺水肿再去利尿，但如果已经出现了肺水肿，利尿降低容量是手段之一。

补液要考虑两方面的问题，一是要把液体量补上去，二是补液的分布要考虑合理的时间点，补液不应补出肺水肿。

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