如何理解急性呼吸窘迫综合症的柏林标准？
自1967年Ashbaugh等首次报告急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome ，ARDS)以后，ARDS就一直成为危重医学关注的焦点。
1.1994年AECC标准
自Ashbaugh等发现ARDS以后,关于如何诊断ARDS ,争议从未停止。
在各个国家、每个国家内各个不同单位应用的诊断标准均不尽一致。
正由于此,成人流行病学资料显示ARDS发病率为1.5/10万~75.0/10万不等,病死率为10%~90%不等。
儿科流行病学资料相对较少,儿科显示亦相差悬殊,其儿科重症监护病房PICU患病率为0.7% ~4.2%不等,病死率为20% ~80%不等。
ARDS救治一直徘徊不前,急待组织大规模、多中心的临床对照研究来探索及验证各项救治措施。
在这种背景下，急需一个统一的诊断标准规范各单位ARDS诊断，让多中心研究成为可能,AECC标准应运而生。
1994年,来自欧洲及北美的ARDS及危重病专家召开了ARDS美欧联席会议(American-Euro-pean Consensus Conference ,AECC) ,经过讨论提出了一个新的急性肺损伤(ALI )/ARDS诊断标准。
AECC关于ARDS诊断标准一出台,立即为美国胸科协会及欧洲危重症协会所接受。
自此以后近20年来国际上所开展的大规模多中心临床研究均以此为标准。
1994年AECC标准自颁布以来即得到广泛认可。
其简单易记,容易推广,尽管存在争议,但为流行病学调查及临床研究提供了统一的参照体系,有利于多中心协作研究的开展及比较。
临床医学家应用1994 年AECC ALI/ARDS诊断标准进行了大量的临床研究,著名的小潮气量研究、保守补液研究、高PEEP研究、肺复张研究、糖皮质激素研究均采用1994年AECC AL/ARDS诊断标准进行研究,取得了确切成果,有效推动了ARDS救治技术的进步。
2.为何要制定“柏林标准”
1994年AECC标准规范了ARDS的诊断,使得不同地区、不同医院间ARDS的诊断得到了统一，使得多中心研究成为可能,有效地推动了ARDS救治技术的进步。
1994年AECC标准从出现起即存在争议,即一直有学者要求修改该定义。
(1)急性起病的判定不明确。
AECC标准的第1条为急性起病,但到底多长时间算急性起病,1d、1周还是1月?
AECC标准并未给予明确界定,给临床医师诊治带来困难。
(2)阅片经验。
什么样的胸片是ARDS,不同的临床医师可能给出不同的答案?
曾有研究选取21名著名的ARDS专家对几份胸片进行阅读,发现阅片结果与临床诊断一致率仅有 36%~70%。
(3)左房压增高。
左房压增高确实说明存在心源性肺水肿，但有研究通过尸体解剖证实某些患儿可同时存在ARDS的蛋白渗出性肺水肿及左心房压增高引起的静水压增高性肺水肿。
(4)PEEP水平会显著影响PaO2/FiO2比值。
如Villar等经过对170例采用AECC标准诊断为ARDS的患者进行研究,经应用10cmH2O( 1cmH2O=0.098kPa)的PEEP及50%的氧吸入24h后，仍然达到ARDS氧合标准即PaO2/FiO2<20 mmHg的仅有58%。
这一类患者其ICU病死率高达46% ,而仅达到ALI标准的其病死率仅为20%， 对连ALI氧合标准亦不能达到的其病死率仅为6%。
由此说明,经AECC标准诊断的ARDS患者之间存在着较大的不一致性。
1994年AECC标准开创了ARDS临床多中心研究的新时代。
但研究者们发现许多研究均未发现显著差异,引发了对ARDS的AECC标准的反思。
有学者认为,之所以这些研究无差异,在于纳人的病例诊断过宽,在于AECC标准存在缺陷。
通过系统评价分析亦发现，当一些治疗方案如PEEP、俯卧位通气，应用到整个ALI/ARDS人群时,未获得统计学差异,当应用于单一的ARDS人群时，即出现显著差异,而ARDS协作网几乎所有的研究均以ALI为人群基数。
从1994年AECC ARDS标准提出后,已历经20年, ARDS临床医学家及研究学者均认为有必要对过去的标准作修订,以更切合ARDS临床实际。
3.柏林标准
2011年在德国柏林,由欧洲危重症协会发起,联合美国胸科协会、美国危重症协会,成立了一个全球性:专家小组,共同修订ARDS诊断标准，提出了ARDS的新定义(表1)。
该定义目前已获欧洲危重症协会、美国胸科协会及美国危重症协会签署同意,由美国医学会杂志JAMA于2012年5月23日正式公布。
该标准的重要特征是取消ALI诊断,将ARDS分为轻、中、重度进行诊断。
专家组应用经全体成员认可的共同程序制定了柏林标准。
焦点集中于该标准的可行性、可靠性及有效度,鉴于全球应用1994年AECC ARDS诊断标准进行了大量的研究，专家组还提出了一个要求,新的标准须与AECC标准具有良好的兼容性,以便于对过去的研究有很好的理解。
新标准草案于2011年在柏林召开欧洲危重症大会正式提出，后再经共识会议反复讨论和提炼,提出了现有的正式标准(表1)。
在新标准草案中,基于患者氧合状态提出了3个相对独立的ARDS诊断分度:
轻度，200 mmHg<PaO2/FiO2<300mmHg;
中度,100mmHg<PaO2/FiO2< 200mmHg;
重度，PaO2/FiO2<100mmHg。
同时提出了重度ARDS的4个辅助诊断指标:
胸部X线的严重度;
呼吸系统顺应性[ < 40ml/cmH2O,计算公式为潮气量/(平台压-PEEP)];
经校正的呼出分钟通气量( <10L/min,计算公式为分钟通气量xPaCO2/40mmHg)。
该草案经过来自4个多中心、4188例患者数据的系统回顾及来自3个单中心含有生理学检测数据的269例患者数据的分析,发现用于诊断重度ARDS的4个辅助参数对预测严重ARDS患者死亡的有效度价值不大,因此将这4个辅助诊断指标从草案中剔除。
应用新标准的ARDS分度对上述病例进行系统分析发现ARDS病死率轻度27% (95%可信区间24%~30% );
中度32% (95%可信区间29%~34% );
重度45% (95%可信区间42%~48% );
3者相比较差异有统计学意义(P<0.001)。
经与AECC标准进行统计学分析发现,新标准对于预测ARDS病死率具有更高的有效度,故获得了欧美危重界的一-致认可，也为制定以循证医学为基础、更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式。
4.如何理解柏林定义
4.1为什么取消ALI诊断
1994年AECC标准中ALI包含ARDS,ARDS是ALI的最严重阶段,具体到氧合状况为PaO2/FiO2≤300mmHg,诊断ALI; PaO2/FiO2≤200mmHg诊断ARDS,这里的含义是:ARDS也是ALI,只不过是ALI的最严重阶段。
其实根据AECC ARDS定义本意,对于其他3条标准均符合,氧合状况200mmHg <PaO2/FiO2<300mmHg的患儿是ALI,不是ARDS ; PaO2/FiO2≤200 mmHg的患儿既是ALI又是ARDS。
为了避免类似错误再度发生，柏林ARDS定义干脆取消ALI诊断，将ARDS的氧合状况扩大到与原先ALI的氧合状况完全相等。
并将ARDS分为轻度、中度、重度ARDS ,这样既避免了发生概念性错误，又保证与1994年AECC标准具有连贯性。
即今后人们要查找ARDS文献时，只要简单地将过去ALI的文献一起纳入，即可获得定义几乎相同的文献。
4.2为何要将PEEP设置为至少5cmH2O作为ARDS氧合标准的前提条件
前述Villar等的研究发现应用PEEP前后患者氧合状况可发生显著变化,原本符合ARDS诊断标准的患者,应用10cmH2O PEEP 24 h后,仅有58%的患者依然符合1994年AECC ARDS诊断标准。
故柏林定义初稿即要求ARDS在符合氧合标准的同时须有一个前提条件:轻、中度ARDS PEEP或CPAP至少5cmH2O,重度ARDS PEEP至少10 cmH2O。
经过病例验证后发现,重度ARDS若应用PEEP10 cmH2O作为氧合标准前提条件与5 cmH,O相比,病死率没有发生显著改变。
故轻、中、重度ARDS均选取PEEP至少5cmH2O作为符合ARDS氧合标准的前提条件。
4.3如何理解胸片标准
柏林标准要求胸片表现符合两肺浸润影，且不能用积液、大叶性病变、肺不张及结节影解释。
与1994年AECC标准仅有两肺浸润影相比，在标准中增加鉴别诊断的内容,并认为若有CT检查,则可以替代胸片检查。
标准专家组考虑到CT在患者转运安全性、代价及各地区应用的广泛性尚不如胸片那样广泛，未将其纳人标准中。
重度ARDS在草案中要求两肺至少三个象限有浸润影，同样因为在临床病例验证中发现该要求并不改变病死率而取消。
为避免出现胸片阅读差异,专家组发布了12张标准胸片及解读供临床医师在诊断ARDS时参考,虽多为成人胸片,但鉴于其对儿科，患者同样具有参考价值,在此简要提供给读者作参考，见图。
4.4如何判断单纯心力衰竭引起的肺水肿及心力衰竭引起的肺水肿与ARDS肺水肿共存
按1994年AECC标准诊断ARDS,若存有心力衰竭则不能诊断ARDS ;2012年柏林ARDS标准,则结合临床实践与已有研究成果,提出只有在心力衰竭是肺水肿唯一原因时才可排除ARDS。
现有的临床数据提示ARDS与左房压增高常常共存,而脓毒症患者常合并左心室功能不全。
PAWP测定在成人已越来越少，在儿科基本不用,而现今临床辅助检查如胸片、BNP、肌钙蛋白不能精确鉴别出心源性肺水肿。
专家组同样发布了几个临床病例,供判断时参考。但这些病例均为纯粹的成人病例,在儿科参考价值有限。
在儿科患者,结合专家组发布的成人病例及笔者自身经验,我们认为当患儿出现两肺浸润影时，当影像学(如超声心动图)指示其有明确心力衰竭,此时需要我们判断两肺浸润影是由心力衰竭引起还是ARDS时,此时一定要观察其是否具有引起ARDS的任一危险因素,如肺炎、脓毒症、休克、严重外伤等因素,若有,结合胸片多可诊断为ARDS合并心力衰竭。若没有,宜考虑心力衰竭引起的静水压增高型肺水肿。最重要的是患儿是否具有ARDS的危险因素。
休克液体复苏时出现的肺水肿有时难以鉴别，此时可用速尿进行诊断性治疗,若用速尿后肺水肿很快消散,则为液体过负荷所致心源性肺水肿，若不能很快纠正，则存在ARDS。
摘自：喻文亮.急性呼吸窘迫综合征柏林标准解读[J].中国小儿急救医学,2014,21(08):473-477.
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