重症急性胰腺炎的抗生素治疗( WSES 国际共识声明)
SAP 抗生素治疗
急性胰腺炎（ acute pancreatitis ， AP ）
重症急性胰腺炎（ severe acute pancreatitis ， SAP ）
改良版亚特兰大分型（ revised atlanta classification ，RAC ）与 AP 严重度要素分型（ determinant－based classification ，DBC ），这两种新的分类系统在 AP 诊断和严重度评估上效果类似（ 1C ）。
问题：
（ 1 ） SAP 病例使用抗微生物药物治疗的指征是哪些？
（ 2 ）无菌性 SAP 预防性使用抗生素有效吗？
（ 3 ）采用抗微生物药物治疗的正确时机是何时？
（ 4 ）应该使用哪种抗微生物药物？
（ 5 ）抗微生物药物治疗的正确疗程如何？
1.预防性使用抗生素
声明：
（ 1 ）最近的证据表明， AP 患者预防性使用抗生素并没有显著降低病死率或并发症发生率。因此，不再推荐对所有 AP 患者常规预防性使用抗生素（ 1A ）。
在 AP 的治疗中预防性使用抗生素以及其有效性一直是争议的焦点。
预防性使用的意思是给没有临床感染迹象的患者使用抗生素，以达到预防胰腺感染的目的。
虽然早期的试验表明无菌性坏死的患者使用抗生素可能会预防感染性并发症，但后续的设计更好的试验一直未能证实其优势。
最近的证据表明， AP 患者预防性使用抗生素与病死率或发病率的显著下降无关。
因此，不再推荐对所有 AP 患者常规预防性使用抗生素。
2.感染性坏死和抗生素
声明：
（ 1 ）感染性 SAP 一直推荐接受抗生素治疗。然而，由于临床很难将之与 AP 引起的其他感染性并发症或炎症状态区分开来，故在诊断上有困难（ 2A ）。
（ 2 ）血清降钙素原检测可能有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险（ 1B ）。
（ 3 ） CT 引导下细针穿刺抽吸（ FNA ）进行革兰染色和细菌培养可确诊感染性 SAP ，指导抗生素治疗，但不再作为常规使用（ 1B ）。
感染性 SAP 一直推荐接受抗生素治疗，但临床很难将其与其他感染性并发症或炎症状态区分开来。
多项研究表明，血清降钙素原的测定可能有助于预测发生感染性胰腺坏死的风险。
FNA 胰腺坏死区域仍然是首选诊断方法。但由于高假阴性率，一些中心已不再常规使用 FNA 。
SAP 患者腹膜后区域出现气体被认为提示出现感染，但仅有有限数量的患者出现该表现。
3.抗生素的种类
声明：
（ 1 ）有感染性坏死的患者应使用可穿透胰腺坏死组织的抗生素（ 1B ）。
（ 2 ）有感染性坏死的患者，经验性使用抗生素的抗菌谱需要覆盖需氧和厌氧、革兰阳性和革兰阴性微生物。感染性 AP 患者不建议常规预防性使用抗真菌药物，尽管念珠菌感染在感染性胰腺坏死患者中常见且提示患者有较高的病死率（ 1B ）。
标准静脉注射剂量的氨基糖苷类抗生素不能充分渗透胰腺组织，达到有效最低抑制浓度。
酰脲类青霉素类和三代头孢菌素有中等程度的胰腺组织渗透性，能有效对抗革兰阴性微生物。在这些抗生素中，只有哌拉西林/他唑巴坦对革兰阳性细菌和厌氧菌有效。
喹诺酮类药物和碳青霉烯类药物都显示出对胰腺组织良好的渗透性，以及良好的抗厌氧菌能力。然而，由于其高耐药率，只限应用于对 β 内酰胺类药物过敏的患者。
碳青霉烯类药物应用需要持续优化，只能用于非常危重的患者。
甲硝唑的杀菌谱几乎只针对厌氧菌，它也能很好地渗透胰腺组织。
胰腺感染中的大多数病原体是胃肠道革兰阴性细菌（大肠埃希菌、变形杆菌、肺炎克雷伯菌），也有革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌、粪链球菌、肠球菌）、厌氧菌，偶尔也有真菌导致胰腺感染。
真菌感染是 AP 的严重并发症，虽然并发真菌感染通常与胰腺坏死程度正相关，但没有足够的数据支持预防真菌感染，因此不推荐使用。
本指南是世界急诊外科学会（ WSES ）关于 SAP 治疗的以循证医学证据为基础的国际共识声明。包含 55 个关于诊断、 ICU 内的处理、外科和手术管理、 OA 、抗生素治疗等方面的声明。其中一些声明证据力度强；另一些证据相当薄弱，需要进一步研究。随着知识的积累，声明还需要定期更新。
来源：QIN HY， KONG ZH， YANG GY. An excerpt of 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis［J］. J Clin Hepatol， 2019， 35（10）： 2185 －2190. （in Chinese）