医生会诊意见不一致，主任说了算吗？

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医生会诊意见不一致，听谁的

来源：医师在线2021年第35期 

作者：北京解放军总医院海南医院主任医师 孟庆义

在临床工作中，为保证患者的安全，有相当多的医疗制度需要遵守，如疑难病例讨论制度（挑选疑难病例组织全科或全院医生集体讨论）、专科会诊制度（邀请可能涉及的相关专科医师提出参考性诊治意见）和三级检诊制度，后者是指每位患者均必须经过（至少）住院医师、主治医师和主任医师，共三个层级医生进行诊治，层层把关，纠正和防止下级医生出现诊治错误，这是预防医疗差错的最重要的制度之一。

十八项医疗核心制

1. 首诊负责制度

2. 三级医师查房制度

3. 会诊制度

4. 分级护理制度

5. 值班及交接班制度

6. 疑难病例讨论制度

7. 危重患者抢救制度

8. 术前讨论制度

9. 死亡病例讨论制度

10. 查对制度

11. 手术安全核查制度

12. 手术分级管理制度

13. 新技术准入制度

14. 临床“危急值”报告制度

15. 医疗机构病历管理规定

16. 抗菌药物分级管理制度

17. 临床用血审核制度

18. 医院信息安全管理制度

但是，采用上述三级检诊等医疗制度，由于有多个医生参与患者的诊治，至少会出现三种诊治意见或更多，如何进行正确决策呢？

其实，这三种现象，都会出现误诊误治现象，这里面蕴含什么数学道理呢？如何避免错误呢？

一、医生们意见一致时

数学概率研究已证明，所有证据都指向同一件事，反而令人怀疑，这种现象被称为“一致性悖论”。

在科学实践中，“一致性”通常被看做是可靠的象征，但很多人同时意见一致的概率是很小的，所以“人们如此相信一致性”其实并没有根据。

也就是说，一旦事情发生得过于顺利，很可能就有哪里出错啦。 

系统误差可以用数学中的贝叶斯分析来说明。

拿一枚硬币做例子：如果我们有一枚不公平的硬币，投到正面的概率为55%，而非普通硬币的50%，那我们只要投的次数足够多，就会发现正面向上的次数多于反面向上，进而发现它是不公平的。

换句话说，当我们看到投掷结果中正面向上次数显著多于反面向上时，我们会意识到出问题的是硬币，而非概率分布。

同样，根据概率原理，很多医生同时得到一致结论的可能性极低，所以更有可能的是系统出了差错。

二、医生们意见不一致时 

有学者以证人指认犯人为例探讨一致性悖论的应用。

警察让证人在按顺序出现的几个人的照片中指出嫌疑人，结果表明，当同时指认一个人为嫌疑人的证人数目增加到一定程度后，他们指认正确的概率反而会降低，直到最后与随机的猜测并无任何差别。

在嫌疑人指认中，系统偏差可以来自多种心理偏差，如给证人展示照片的方式，或是证人自身的个人偏见等；研究者发现，哪怕是小小的偏差都会对最终的整体结果产生极大影响；哪怕是在只有1%的辨认过程中施加偏差，暗示某一个人是犯人，最终当3个以上的证人意见一致时，他们的意见就根本不可靠。

有意思的是，如果其中有一个证人的意见与其他证人不合，那么其他证人正确的概率反而会大大增加。

三、疾病疑难程度的影响

举例说明，如果你让医生完成一项较为容易的任务，比如“从一堆苹果中找出一个西瓜，所有人都几乎不会出错”；“明显骨折畸形的胸片，普通人都能看出现骨头的移位，所有医生都不会出错”，此时多人结论一致的情况也就更可能出现了，即对于一些简单的、一目了然的病例，所有医生意见都是一致的，也都不会出错。 

但是，对疑难疾病来讲，其诊治难度要比“在一堆苹果中找到西瓜”复杂得多。

模拟研究显示，疑难疾病的误诊率在30%～50%之间；在这种情况下，许多医生同时认为“一个疾病”的概率就相当低了，误诊的概率就会相当高。

但如果这是个常见的简单疾病，所有医生对其都很熟悉，每个医生误诊的概率很低，由此导致所有医生误诊的概率会大大降低，多个医生结论一致的情况出现的可能性也会提高。 

四、实验室检查的影响

在一致性悖论中，出问题的是研究方法（即辅助假设）及一些混杂因素，系统的偏差参与其中，因此结论也就不再可靠，还应注意实验室检查结果中可能存在的“系统误差”，这是临床医生意见“高度一致”的原因之一，一份“高血钾”的化验结果有可能将所有的医生引入歧途。

首先是标本污染的问题。

在科学史上有相当一些著名实验，其结果后来看来都有点“好得过头了”。

如果实验结果过于“干净”，没有预期中的噪音和异常值，就有理由怀疑实验人员有意择优挑选，选择了好的数据，排除了异常值，造成了证实性偏见。

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