乳酸酸中毒的诊治

▶ 概述

1. 定义 

乳酸的产生和代谢是一个连续的循环，产生的量约0.8mmol/Kg/h，同时又在肝、肾、骨骼肌、脑和红细胞代谢，确保血液乳酸浓度在正常的低值（约＜1.0mmol/l）。

乳酸酸中毒是高阴离子间隙性酸中毒，由乳酸在体内大量堆积所致，是导致代谢性酸中毒最常见的病因。

血浆乳酸浓度取决于糖酵解及乳酸被利用的速度。

各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或因肝脏疾病使乳酸利用减少和清除障碍，则血乳酸浓度升高。

正常人静息状态下静脉血乳酸含量为 0.5～1.6mmol/L。

当血乳酸浓度＞5mmol/L 时可产生乳酸酸中毒 。

若血乳酸浓度升高，但动脉血pH仍在正常范围，称之为高乳酸血症；

若血乳酸浓度升高，动脉血pH失代偿而低于7.35，称之为乳酸酸中毒。

2. 病理生理

乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，由丙酮酸还原而成。

葡萄糖无氧条件下在胞质中进行酵解，其中间产物丙酮酸在乳酸脱氢酶（LDH）的作用下，经还原型辅酶1（NADH1）加氢转化成乳酸，NADH则转变为辅酶1（NAD+）。

当线粒体因为组织缺氧而功能障碍时，丙酮酸容易积聚在胞质中而转变为乳酸，从而发生乳酸酸中毒。

机体内乳酸的产生部位主要在骨骼肌、脑、红细胞和皮肤；代谢清除的主要部位是肝脏和肾脏，正常情况下，机体代谢过程中产生的乳酸主要在肝脏中氧化利用，或被转变为糖原储存，少量乳酸经肾脏排出。

乳酸可通过以下途径代谢和清除 :

1）糖异生（ gluco-neogenesis ）途径：

是乳酸代谢清除最重要的过程。 乳酸等非糖化合物转变为丙酮酸，继而转化成葡萄糖或糖原的过程称为糖异生，主要在肝脏进行； 

2）三羧酸循环途径：

乳酸经乳酸脱氢酶转化为丙酮酸，后者通过有氧代谢进入三羧酸循环氧化成 CO2 和H2O ，此途径在肝、肾均可进行； 

3）经由肾脏分泌排出。

乳酸酸中毒常合并存在以下情况 ：

① 休克 （感染性 、心源性或创伤性）

② 低氧

③ 肠道缺血

④ 肝脏疾病

⑤ARDS

⑥ 短肠综合征

⑦HIV感染和治疗过程

⑧ 癫痫

⑨ 某些药物治疗

3. 分类

乳酸酸中毒分为先天性和获得性两大类 。

先天性乳酸酸中毒系遗传性酶的缺陷， 如缺乏葡萄糖6磷酸酶、丙酮酸羧化酶、果糖1、 6 二磷酸酶、 丙酮酸脱氢酶， 造成乳酸、丙酮酸代谢障碍。

大多数乳酸酸中毒是获得性的。

根据Cohen和Woods分类修订的结果， 获得性乳酸酸中毒可分为A型和B型两大类 。

①A型为继发性乳酸酸中毒， 其发病机制是组织获得的氧不能满足组织代谢需要， 导致无氧酵解增加所产生的。

②B 型为自发性乳酸酸中毒， 其发病机制与组织缺氧无关， 可进一步分为 3 种亚型 ：

B1型与糖尿病、脓毒血症、肝肾功能衰竭等常见病有关；

B2 型与药物或毒物有关；

B3 型与肌肉剧烈活动 、癫痫大发作等其他因素有关。

此分类方法有其局限性，因为在B型乳酸酸中毒中多伴有隐匿性的组织缺氧，或者在原发病影响下继发有组织缺氧。

4.临床表现

LA的临床体征与其原发病有关，乳酸通常是实验检查的惟一证据。

在伴有休克的危重患者，LA的严重性可作为监测复苏是否有效的一个有价值的指标，这需要动态监测动脉血乳酸水平。

在低血容量性休克，提高灌注后LA与临床体征均得到解决，是复苏成功的指标之一；相反，LA不能解决，表明复苏不足或存在潜在的问题。在严重LA患者，血乳酸大于5mmol/L，病死率很高，而高乳酸血症很快得到纠正的患者，预后较好。

在脓毒症休克，有许多引起LA的因素，在这种情况下，酸中毒的解决并不是休克充分复苏的可靠指标。

LA也可以发生于没有休克的危重患者，例如高代谢状态（创伤、烧伤）、肌肉活动增加（癫痫发作）。

心功能异常在伴有 蕴粤 的休克患者很常见，通常会认为治疗LA会改善心功能。

然而，心功能异常在这些患者很可能是由于其他原因造成的，细胞因子（TNF-α、IL）在脓毒症休克是主要的原因，LA是心功能异常的结果而不是原因。

▶ 诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.病史

乳酸酸中毒症状常与原发病有关，需重点询问以下相关病史：

① 药物使用史；

② 慢性疾病史 ， 如糖尿病 、 癫痫 、 艾滋病等 。

2.体格检查

① 发热（体温＞38.5℃） 或体温降低 （体温＜35℃）

② 过度通气

③ 心动过速

④ 低血压

⑤ 意识改变

3.辅助检查

（1）实验室检查 ：

① 动脉血气分析，pH＜7.35，HCO₃-＜15mmol/L， 阴离子间隙＞15mmol/L；

② 血酮体阴性；

③ 血乳酸＞5mmol/L 。

（2）影像学检查：

① 肺炎或 ARDS 患者行胸部 X 线或 CT 检查，充血性心力衰竭患者行心脏彩色多普勒超声检查；

② 如果怀疑存在胆囊炎、肠系膜缺血或胰腺炎，行腹部 B 超或增强 CT检查。

（二）鉴别诊断

本病需与糖尿病酮症酸中毒、酒精中毒、肾衰竭、非酮症高渗高糖性昏迷、中毒等鉴别。

乳酸酸中毒诊治流程

▶ 监测与治疗

乳酸酸中毒预后不佳，病情危重，死亡率很高，尽早诊断和有效治疗对于挽救患者生命具有重要意义。

（一）监测

监测患者基本生命体征、血糖、尿常规、动脉血气以及其他代谢指标。

（二）治疗

1.病因治疗

寻找和去除诱发乳酸酸中毒的诱因，停用所有可诱发乳酸酸中毒的药物及化学物质，治疗原发病是治疗乳酸酸中毒的基本原则和主要措施 。同时应纠正水电解质紊乱。

① 休克患者尽快逆转休克， 糖尿病患者控制血糖。

② 对于全身性感染的感染源， 如有外科引流指征应尽可能外科引流。

③ 控制感染。

④ 改善患者的缺氧状态， 开始时患者呼吸急促， 随后可出现呼吸衰竭， 应立即予以吸氧， 并做好人工呼吸的各种准备。

2.支持治疗

（1）补液扩容：

是治疗本病的重要手段之一。最好在中心静脉压监护下， 迅速大量补液， 避免使用含乳酸的制剂， 以迅速改善心排血量和组织微循环灌注， 纠正休克。

（2）碱性物质的应用：

乳酸酸中毒对机体损害极为严重， 必须及时有效进行纠正。

①碳酸氢钠最为常用，但尚存在争议，当血pH＜7.2 时可考虑使用。开始静脉输注时速度要慢， 不宜过多、过快。

HCO₃- 缺乏量 =0.5× 体重×（24－HCO₃- ），碳酸氢钠补充量为 1/3～1/2HCO₃- 缺乏量 。

当血 pH≥7.25 时停止补碱 ，以避免反跳性碱中毒 。

②二氯醋酸（DCA）是一种很强的丙酮酸脱羧酶激动剂，能迅速增强乳酸代谢，并在一定程度上抑制乳酸生成，一般用量为35～50mg/kg，每天用量不超过 4g。

③亚甲蓝制剂是氢离子接收剂，可促使乳酸脱氢氧化为丙酮酸，也可用于乳酸酸中毒，用量一般为 1～5mg/kg，静脉注射。

2种情况下LA患者可以考虑使用碳酸氢盐： 

1）有肺动脉高压和右心衰竭的患者，可能有肺血管收缩，这可因酸中毒而加重，在这些患者部分的纠正PH可能会改善右心功能； 

2）明确缺血性心脏病的LA患者，因为酸中毒降低了心肌心律失常的阈值，可能有较高发生严重心律失常的风险。

在这2种情况时，缓慢输注碳酸氢盐保持动脉血PH＞7.15是合理的。

（3）补充胰岛素：

糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对不足 ，可诱导乳酸酸中毒 ， 因此需用胰岛素治疗 。如为非糖尿病患者的乳酸酸中毒 ， 也主张用胰岛素和葡萄糖治疗 ， 以减少糖的无氧酵解 。

（4）血液净化：

用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析， 可有效促进乳酸的排出， 并可清除引起乳酸酸中毒的药物 。

（5）其他：

注意补钾，防止因纠正酸中毒过快 、输钠过多而引起低钾血症和反跳性碱中毒；每2h 监测血pH、乳酸和电解质。

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