首页
下载应用
提交文章
关于我们
🔥 热搜 🔥
1
1
2
1'"
3
百度
4
@纽约时间
5
1'
6
习近平
7
bxss.me
8
@诉说趣闻
9
x博士
10
/\bxss.me
分类
社会
娱乐
国际
人权
科技
经济
其它
首页
下载应用
提交文章
关于我们
🔥
热搜
🔥
1
1
2
1'"
3
百度
4
@纽约时间
5
1'
6
习近平
7
bxss.me
8
@诉说趣闻
9
x博士
10
/\bxss.me
分类
社会
娱乐
国际
人权
科技
经济
其它
二湘:朱令去世一周年,清华学子控诉清华在朱令案中的冷血和无耻
李宜雪的良知卖了2万元,真正需要声援的是罗灿宏啊
中国紫砂博物馆出品!2025紫砂五福杯:五福云集,宜藏宜礼!
亲密关系中,比“不爱了”更残酷的,是这3种相处模式
三联,刺痛了多少中国人
生成图片,分享到微信朋友圈
2023年11月22日
2023年11月23日
2023年11月23日
2023年11月24日
2023年11月25日
2023年11月26日
2023年11月26日
2023年11月27日
2023年11月28日
2023年11月28日
查看原文
其他
如何应对新型口服抗凝药(NOACs)相关出血?
啰嗦探案
离床医学
2023-11-22
收录于合集
#临床技能
400 个
#指南共识
767 个
#文献学习
250 个
新型口服抗凝药相关出血的应对策略进展
抗凝治疗是血栓栓塞性疾病的主要治疗和预防措施。
新型口服抗凝药 (Novel oral anticoagulants, NOACs)
是临床研究的热点之一, 抗凝疗效确切, 在国内外最新的抗凝指南中, 地位逐渐上升, 包括直接凝血酶抑制剂
达比加群酯
, 和直接Xa因子抑制剂
利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班以及贝曲沙班
。
NOACs主要影响血栓形成过程中的
两个重要靶点
—
凝血酶和凝血因子Xa
, 从而发挥抗凝作用。
与华法林相比,
NOACs的优势之一是药代动力学可预测, 抗凝疗效确切, 引起出血特别是颅内出血的发生率较低。
尽管出血发生率低于或不劣于华法林, 但在发生危及生命的严重出血或需紧急手术时, 迅速采取应对策略逆转NOACs的抗凝作用, 尤为重要。
1 及时停药
NOACs的t1/2较短, 其中, 达比加群酯12~17h, 利伐沙班5~13h, 阿哌沙班8~14h, 依度沙班6~10h, 贝曲沙班20h。
一旦发生出血, 可选择暂时停药
, 进行密切观察, 随着药物的清除, 出血可自发停止。
2 清除药物
达比加群
酯
在体内代谢为达比加群发挥抗凝作用, 与血浆蛋白结合率约为35%,
血液透析在4h内可清除约60%的达比加群。
直接Xa因子抑制剂与血浆蛋白的结合率较高,
透析效果不佳
。
给药2h内发生的出血, 可口服活性炭, 减少NOACs在胃肠道的吸收。
3 补充凝血酶或凝血因子
如发生
严重出血
, 可考虑应用凝血酶原复合物 (Prothrombin complex concentrate,
PCC
) 、活化的凝血酶原复合物 (Activated prothrombin complex,
aPCC
) 、4-因子凝血酶原复合物 (4-factor prothrombin complex,
4F-PCC
) 或重组活化Ⅶ因子 (Recombinant activated factor VII,
rFⅦa
) 。
4 辅助止血治疗
氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸等
抗纤溶蛋白溶解酶类药
, 通过干扰纤维蛋白酶原的激活过程, 抑制纤维蛋白溶解, 而达到止血目的。
去氨加压素
为促止血因子释放剂, 可改善血小板黏附、聚集功能, 同时促进Ⅷ因子释放并稳定其活性, 可作为急性出血时的辅助治疗药。
5 特异性逆转剂
1 Idarucizumab
Idarucizumab由德国勃林格殷格翰公司研发, 商品名为Praxbind®, 为
全球首个
用于临床的达比加群酯特异性逆转剂。
2015年10月16日, 美国食品药品监督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 批准Idarucizumab
注射剂
在美国上市, 用于接受达比加群酯治疗的患者, 在需要紧急手术、介入性操作或出现危及生命、无法控制的相关出血时, 可迅速逆转达比加群酯的抗凝效应。
2015年12月, 欧洲药品管理局 (European Medicines Agency, EMA) 批准在欧盟上市。
《欧洲创伤性严重出血和凝血病管理指南 (第4版) 》
将Idarucizumab作为逆转达比加群酯抗凝作用的
I、B类推荐。
药理学特点
Idarucizumab为结构类似凝血酶的人源化单克隆抗体片段 (Fab) , 与达比加群高度特异性地结合,
结合能力是凝血酶的350倍。
t1/2为39~54min, 能使抗凝作用迅速恢复, 4h后药物清除率达96%, 有效性和安全性良好,
无促凝血作用, 且不影响血小板聚集。
主要不良反应为头痛、便秘、恶心、发热和肺炎。
5.2 Andexanet alfa
Andexanet alfa (PRT4445) 由美国Portola生物制药公司开发, 商品名为Andexxa®, 是首个也是
目前唯一的
直接Xa因子抑制剂的特异性逆转剂。
2018年5月3日, FDA批准Andexanet alfa用于直接X a因子抑制剂引起的严重出血或需要紧急手术患者的抗凝逆转, 批准的依据是基于两项Ⅲ期临床试验ANNEXA-R和ANNEXA-A。
药理学特点
Andexanet alfa为重组人凝血Xa因子, 与直接Xa因子抑制剂具有高度亲和性, 通过与其竞争性结合, 可安全、有效地降低血浆中未与蛋白结合的药物浓度, 从而逆转其抗凝效应, 同时使体内的Xa因子再次参与凝血过程。
逆转作用迅速而完全,
呈剂量依赖性,
作用时间长, 可减少出血。
5.3 Aripazine
Aripazine (Ciraparantag、PER977) 由美国Perosphere制药公司开发, 目前正在进行Ⅱ期临床试验。
药理学
Aripazine是一种人工合成的水溶性阳离子小分子物质, 通过非共价氢键和电荷交换作用, 直接与达比加群酯和直接Xa因子抑制剂相结合, 是通用型的广谱抗凝药逆转剂。
与Idarucizumab和Andexanet alfa相比
, Aripazine的作用位点广, 不与血浆凝血因子或白蛋白结合, 没有抗凝或促凝作用, 耐受性良好。
静脉注射后起效迅速, 在10~30min内使凝血基线恢复至正常值。
6 专家共识及指南
6.1 美国心脏病学会的《2017 ACC口服抗凝药患者出血管理的决策路径专家共识》
共识指出, 应根据以下3项评估患者的出血严重程度:
(1) 关键部位是否有出血, 如颅内或其他中枢神经系统 (眼内、眼外、脊柱) ;
(2) 血流动力学是否稳定;
(3) 临床上是否有明显出血, 如血红蛋白下降≥2g/dL或需要输注≥2U红细胞。如果不是大出血 (上述3项全部没有) , 而且出血不需要住院或外科手术干预, 否则均应停药。
只有在出现关键部位大出血或致命性出血时, 才考虑使用逆转剂。
达比加群酯引起的大出血, 应静脉注射Idarucizumab 5g或4F-PCC。
直接Xa因子抑制剂引起的大出血, 建议使用4F-PCC 50U/Kg的固定剂量。
出血得到控制后, 需要决策是否及何时重启口服抗凝药。
如果出血发生在关键部位, 患者再次出血或再出血死亡的风险较高;出血原因无法确定或计划外科手术时, 建议延后重启时间;消化道出血, 7d后重启可以改善生存率和降低血栓栓塞风险;颅内出血, 通常约在4w以后重启。
6.2 亚太心律学会的《2017 APHRS房颤患者卒中预防共识》中关于NOACs相关出血的处理
共识指出, NOACs相关出血的处理策略,
主要取决于
出血的严重程度以及使用的NOACs类型。
出血大致分为
轻度、中度和重度,
轻度出血
包括鼻出血、小挫伤和轻微创伤后出血;
中度出血
包括肉眼可见血尿, 自发大量挫伤和任何需要输血的出血, 但无血流动力学损害;
严重出血
是指可能危及生命的出血, 如关键部位出血或出血导致血液动力学不稳定。
在轻度出血自行停止的情况下, 在确定服用NOACs的患者的药物剂量和时间后,
不需要干预。
中度出血, 应立即停用NOACs, 并补液以维持尿量, 输血和额外的血液动力学支持。
如果给药在2~4h内,
活性炭可减少NOACs的进一步吸收。
如出现严重、危及生命的出血或需要紧急手术的患者, 除上述措施外,
应考虑逆转抗凝效应
, 如接受达比加群酯的患者, 使用Idarucizumab。
当Idarucizumab不可用时, 血液透析可加速达比加群从体内的清除。
Andexanet alfa可有效逆转各种直接Xa因子抑制剂的抗凝作用。
Aripazine可抑转所有NOACs的抗凝效应, 但尚待临床试验证实。
6.3 欧洲心律学会《2018 EHRA NOACs用于房颤抗凝的实用指南》
中关于相关出血的处理
指南指出, 所有患者
均应
接受支持性措施, 包括机械压迫和内镜或手术止血 (如果适用) 。
新鲜冷冻血浆不能作为逆转剂, 可考虑作为血浆扩容剂。
凝血障碍或血小板病患者, 可考虑使用
去氨加压素
0.3μg/kg, 用0.9%氯化钠注射液50~100m L稀释, 静脉滴注, 最大剂量为20μg
;
或
氨甲环酸
1g, 静脉注射或静脉滴注, 如果需要每6h重复1次。
鼻出血和牙龈出血, 可以局部给予氨甲环酸治疗。
对于危及生命的严重出血事件, 达比加群酯的患者可直接使用Idarucizumab 5g, 分2次静脉注射, 间隔不超过15min。
服用直接Xa因子抑制剂的患者, 应给予PCC 50U/kg, 必要时可加用25U/kg, 还可直接使用Andexanet alfa。
7 小结
NOACs的t1/2相对较短, 治疗相关出血时, 应根据出血的严重程度, 采取相应的措施。
大多数患者仅需观察或对症支持治疗, 随着药物的清除, 出血即可停止。
但在危及生命的大出血或需要紧急手术时, 应正确评估相关出血的危险因素, 迅速采取应对策略如特异性逆转剂的治疗, 逆转NOACs的抗凝作用, 从而更安全、有效地造福患者。
参考文献:张广求,张美祥,王树平.新型口服抗凝药相关出血的应对策略进展[J].药品评价,2018,15(22):17-19+28.
免责声明:
本号旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关医学知识。所发布的内容,并不代表同意其描述和观点,仅仅为了分享更多知识。所发布的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导,也不应被视为诊疗建议。所发布的内容,著作权均归作者本人所有,若有侵权,或版权个人或单位不想在本号发布,可联系微信oldbon,本号将立即将其撤除。
轻触阅读原文
继续滑动看下一个
您可能也对以下帖子感兴趣
{{{title}}}
文章有问题?点此查看未经处理的缓存