急性循环衰竭(休克)的核心：微循环功能障碍

急性循环衰竭(休克)的核心是微循环功能障碍

链接：急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识，PPT课件，附原文

《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》(下称共识)

共识认为急性循环衰竭的最根本基础是微循环的功能障碍,是多种病因引起的急性循环功能障碍,以致氧输送不能保障机体代谢需要,从而引起细胞缺氧的病理生理状态。

休克是急性循环衰竭的临床表现,而急性循环衰竭构成了休克的最佳定义,因此,在共识中不断出现“急性循环衰竭(休克)”的提法,实现了二者的高度统一。

1.微循环与发病机制

微循环障碍不仅体现在定义中,也体现在发病机制和疾病进展中,疾病引发的免疫应答和炎症反应、内皮损伤、神经内分泌反应,均导致微循环障碍:血管内皮肿胀,毛细血管渗漏和舒缩功能障碍,微血栓形成等。

2.微循环与诊断

微循环障碍在急性循环衰竭(休克)的早期识别和诊断中,结合临床,有了详尽的说明。

微循环障碍,临床表现为组织低灌注,如

⑴意识改变,烦躁、淡漠、谵妄、昏迷,体现了脑组织的灌注不足;

⑵充分补液后,尿量仍然减少至0.5 mL/(kg·h)以下,反映内脏灌注不足;

⑶外周循环灌注不足的表现,全身皮温低,四肢末梢尤为明显,皮肤发绀、花斑,苍白,毛细血管充盈时间>2 s;

⑷反映组织灌注不足的化验指标,乳酸升高,以及随后的代偿性或失代偿性代谢性酸中毒、碱剩余下降,阴离子间隙升高等等。

这些表现,既是急性循环衰竭(休克)的典型临床表现,也是重要的诊断标准,虽然每一例患者的具体临床表现多种多样,急诊医师一定要有意识地全面查体,不放过蛛丝马迹。

需要再次强调的是急性循环衰竭(休克)的血压。

正如共识所指出的那样,尽管急性循环衰竭(休克)常常合并低血压,但低血压并非是急性循环衰竭(休克)诊断的必要条件,即休克可以有低血压,也可以没有,甚至血压正常或偏高,不能说患者的血压正常就不可能是急性循环衰竭(休克)。

回过头再复习急性循环衰竭(休克)的定义,其中心是微循环而不是血压。

这并不是说血压不重要,适当的灌注压是维持灌注的必备条件之一。

关于血压与急性循环衰竭(休克)的关系,共识在诊断的流程图中也有体现:首先,要有组织低灌注的表现,然后才到动脉血压,再次强调了组织灌注不足,即微循环功能障碍的重要性。此后,流程分为2个方向。

第1个方向,血压低的情况,即灌注不足、血压低、除外基础血压低和其他因素(如药物、体位改变),做出诊断;第2个方向,血压不低的情况,这时候还要参考组织灌注不足的检验指标—乳酸,由于组织缺氧引起了乳酸升高,做出诊断。

共识的推荐意见3明确指出,“血压正常不能排除急性循环衰竭(休克)”。

3.微循环与治疗

共识在治疗目标中的第一句话中就指出,采取个体化措施改善氧利用障碍和微循环,恢复内环境稳定。

在推荐意见6中,再次表述为“急性循环衰竭(休克)治疗最终是为了改善改善氧利用障碍和微循环,恢复内环境稳定”。

强调治疗的终极目标和核心是改善微循环障碍,与疾病不同阶段的具体治疗目标之间并不矛盾,如急救阶段就是抢救生命,有生命才能有微循环;优化调整阶段,其本身就是增加细胞氧供的微循环改善;稳定阶段,是继续保持刚刚改善的微循环;降阶梯治疗阶段,是逐步减少或停止药物等措施的干预,长期维持稳定的微循环。

治疗中生命体征的监测,也是围绕着微循环进行的,但关注的侧重点有所不同。

可以理解,用于诊断的各种组织低灌注的临床表现和检验指标,本身也反映了病情变化,监测其动态变化十分必要。

4.微循环与预后

反映微循环的检验指标—乳酸水平和乳酸清除率,对于指导治疗和预后都有重要价值。

乳酸水平高,乳酸清除率低,都提示疾病预后差。

有意思的是,共识共提出了13条推荐意见,通过专家评分(0分为完全不同意,10分为完全同意)反映的推荐力度,评分前3名的推荐意见均直接提到了微循环(组织灌注),推荐意见1,“综合病因、组织灌注不足的临床表现、血压、血乳酸”早期诊断急性循环衰竭(休克);推荐意见13,即使经过治疗患者的血流动力学稳定,“仍应关注组织灌注”,该两条推荐意见专家评分均值相同。

紧随其后排名第3的推荐意见2,是关于组织灌注不足的临床表现。

而评分排名最后一位的推荐意见10,是关于血管活性药物的应用,需要建立在充分液体复苏的基础上。

实际上,推荐意见中,直接出现“微循环”或者“组织灌注”的,出现了6条,可见微循环在急性循环衰竭(休克)中的重要地位,以及专家组对微循环的重视。

来源：中国实用内科杂志,2016,36(08):668-670.

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