NEJM：经皮气管切开术（Percutaneous Tracheostomy）（图文+视频)
经皮气管切开术
Percutaneous Tracheostomy
导语
今天和大家分享的是“经皮气管切开术”。气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难，是重症监护室里的一种常见手术操作。
气管切开术通过手术建立人工气道，其通过呼吸管或气管切开术管保持开放。
该管通过颈部切口直接插入气管。
气管切开术可以采用开放式外科手术或经皮扩张技术进行，并且可以在手术室或患者床边进行。
开放技术包括在直接观察下解剖气管前组织并插入气管切开术。
使用改良的Seldinger技术和支气管镜引导，可以在床旁快速安全地进行经皮技术。与开放气管切开术相比，这种方法的出血并发症更少，并且长期发病率相似。
适应症和禁忌症
急性呼吸衰竭的患者应考虑行气管切开术，这些患者需要长时间的机械通气（定义为通气7天或更长时间），并且有望获得有意义的康复。
气管切开术减少了镇静的需要，并有利于从呼吸机脱机。适应症包括上呼吸道阻塞（包括声带肌松），患有神经系统疾病或颅脑外伤等疾病的患者需要保护气道，以及需要更有效的气道管理，包括采用肺复张策略和有效的清除呼吸道分泌物。
既往气管造口术或其他类型的颈部手术都不是禁忌症。事实上，经皮气管切开术可能更适合于手术平面扭曲的患者。
经皮气管切开术的绝对禁忌症包括颈椎不稳、不可控制的凝血病和计划插入部位的感染。
相关禁忌症包括解剖困难（颈部短、病态肥胖症、最小颈部伸展或气管偏离）和严重的呼吸系统疾病，导致无法承受呼吸暂停或正压通气功能丧失。
Covid-19患者
冠状病毒病患者（Covid-19）的经皮气管切开包括使用完全的神经肌肉肌松以最大程度地减少咳嗽反射，并在呼吸道被认为开放时涉及呼吸暂停。
该程序需要一支高度专业化的团队，以最大程度地减少所需人员的数量和使用完整的个人防护设备（PPE）。
设备准备
进行床边气管切开术需要镇静和肌松药物，柔性支气管镜（最好是视频支气管镜，因为它可以让房间中的所有人员可视化口腔气管插管的位置），用于呼吸机的支气管镜附件，硅胶润滑剂（可使支气管镜轻松通过口腔气管插管，盐水，手术润滑剂，解剖工具（例如扁桃体钳或弯曲止血器），气管切开术导管和气管切开术衣领，以及经皮气管切开术套件。
该套件通常包括15号外科刀片，导针，导丝，小气管扩张器，保护套，单级渐进式气管扩张器，气管装载套管针和小滑尖注射器。
选择的气管切开术导管的尺寸应适合患者。
经皮气管切开术套件设计为与专门的气管切开术管配合使用，该套管可加载到扩张器上。然而，实际上，任何气管切开术导管都可以以经皮方式插入。
细而柔软的气管造口管很有用，因为它可以使气道直径最大，同时使气管壁压力最小。
治疗Covid-19患者时，最大限度地减少医护人员对气雾生成过程的暴露至关重要。
为了安全地进行经皮气管切开术，必须至少有三名医务人员在场：床边外科医师，支气管镜医师和呼吸治疗师。经皮气管切开术被认为是一种气雾产生过程。
房间中的所有人员都必须穿戴PPE，并应在其机构中遵守有关在气雾生成过程中使用PPE的政策。
患者体位
患者应仰卧，最大程度的前颈暴露度。
必要时，应用毛巾或小枕头支撑患者的头部。
医生站立时应能够舒适地进入患者的颈部；床的高度应根据需要进行调整。
团队成员应以允许他们安全，有效和高效地执行必要程序的方式摆放在床周围。
呼吸治疗师应站在病床的头部，该位置可以直接控制气道并提供通向呼吸机的通道。支气管镜医师应位于患者左侧，靠近支气管镜推车和视频监视器。
尽管外科医生通常位于患者的右侧，但在直视支气管镜监视器的情况下，手术医生可能更喜欢在患者的左侧，而支气管镜师在右侧。
解剖标志的识别
触诊颈部以识别关键的解剖标志。
这些包括甲状腺软骨，环状软骨和胸骨切迹。
放置气管造口管的理想位置是在第二和第三气管环之间（图1）。
触诊颈部以识别可能覆盖计划切口区域的高跨度无名动脉的脉搏。
开放式气管切开术在高起程无名动脉患者中更可取。
Tracheal Anatomy and Location for Placement of the Tracheostomy Tube.
The ideal location for placement of the tracheostomy tube is between the second and third tracheal rings.
操作步骤
在开始该程序之前，团队应该验证患者的身份和要执行的程序。
超时后，患者应用短效肌松剂，并在必要时进行镇静。
当操作口腔气管插管时，肌松不足会增加意外拔管的风险。
对前颈部进行消毒和悬垂，确保悬垂可以方便地进入口腔气管导管。
在颈部上垂直于气管并在环状软骨下方的垂直切口上开2至3厘米。
用解剖工具切开气管前组织，直到可触及气管。对于需要治疗性抗凝治疗或有出血风险的患者，建议在气管切开术切口周围放置一个荷包缝线。
在此步骤中放置了荷包缝线，但未系好。一旦插入气管切开导管，需要止血。如果没有出血的迹象，通常在术后第二天将缝合线去除。
气管切开管本身不应缝合在适当位置。
要求呼吸治疗师将呼吸机置于待机状态，以引起呼吸暂停。
从呼吸机回路断开口腔气管插管，并将支气管镜适配器连接到该管。
将支气管镜插入适配器，重新连接电路，然后恢复通气。
将支气管镜推进气道。
简短地检查气管，清除阻塞的分泌物。
一旦所有团队成员都准备好进行操作，则将支气管镜推进到口腔气管插管中，直到摄像机对准管的末端为止。
此时，呼吸治疗师应再次引起呼吸暂停，然后使管套放气。
然后，呼吸治疗师和支气管镜师一起缓慢地同时拔出试管和支气管镜，直到可以看到声门下标志。外科医生触诊前气管可以促进这些标志的识别。
一些从业者使用透射照明（即，可视化的通过皮肤的支气管镜光）来促进管的定位。
支气管镜始终保持在口腔气管插管内，以确保对气道的控制。
呼吸治疗师和支气管镜师之间精确的沟通和协调的动作对于预防意外拔管至关重要。
将口腔气管导管撤回至适当位置后，请使用Seldinger技术进行气管切开术。
在直接支气管镜下将插入针插入气管前壁。
针应垂直于气管插入第二个气管环的高度，且斜角朝下。
将针状斜角放置在此向下位置将有助于将导丝引导到远端气管中。
避免损坏口腔气管内导管上的球囊至关重要。
如果患者的状况在临床上变得不稳定或难以进行气管切开术，只要球囊完好无损，则简单地将口腔气管插管推进到其原始位置并恢复正常通气即可。
如果球囊受损，提供正压通气的能力也将受损。
必须通过气管切开术或使用完整管的口腔气管插管尽快建立新的气道。
将导丝穿过针头并进行可视化，同时将其朝着鼻突向远侧推进。将导线略微超出隆突部分（图2）。
Insertion of the Introducer Needle and Guidewire.
The introducer needle and guidewire are inserted through the anterior wall of the trachea under direct bronchoscopic guidance (inset).
移开导线上方的针，始终将导线保持在气管内。
将小的气管扩张器推过金属丝以扩张导管。
取下小气管扩张器，并在装上保护套的情况下，将单级渐进式扩张器推过金属丝（图3）。
Tracheal Dilation.
The small tracheal dilator is advanced over the guidewire to dilate the tract. The small tracheal dilator is removed, the protective sheath is loaded (Panel A), and the single-stage progressive dilator is advanced over the guidewire (Panel B).
卸下渐进式扩张器，使导线和保护套保持在原位。（渐进式扩张器侧面的标记可指示其插入的深度。）
然后，将尺寸适当的气管切开导管直接插入气管和保护套上方的气管中。如果使用柔性气管切开术导管，则将导管弯曲成指向患者头部的方向插入。
可视化患者气管中的导管后，将导管旋转180度。
这会将套管定位在其正常方向，并防止其形成气管前平面。可替代地，可以将非柔性气管造口管装载到插入套管针上，并在金属丝和保护套上前进进入气管。
套管就位后，取下保护套，金属丝和套管针（如果使用的话），给气管造口术袖带充气，将回路连接到气管造口术管，然后恢复通气。
潮气末二氧化碳的存在证实了其在气道中的位置。
或者可以将支气管镜通过气管切开管重新插入，以从视觉上确认气道内的位置。
气管切开术的位置应在患者头部屈伸时确定。
只有这样，才能拔出口腔气管导管。
一旦确认满意的放置位置，固定气管切开管。如果放置了荷包缝线，请绑紧缝线以关闭气管切开术周围的皮肤切口。
一旦通过固定的气管切开术导管对患者进行适当的通气，就可以取下口腔气管插管。
气道损伤
与气管插管相关的最严重的手术风险是气道损伤。
这通常以以下两种方式之一发生：患者在气管插管操作过程中咳嗽或管上的气囊受损。足够的神经肌肉肌松应防止患者咳嗽。
完整的气囊对手术的安全性至关重要。如果患者的状况变得不稳定或气管切开术存在困难，则应将口腔气管插管推进到其原始位置并恢复通气。
如果球囊受损，则正压通气的提供也会受到损害。
必须通过进行气管造口术或通过经口气管插管用完整的气管替换受损的气管插管来迅速建立新的气道。
后续评估
在术后即刻，气管造口需要定期评估和伤口处理，包括经常清洁造口周围的皮肤并根据需要更换敷料。
应当根据机构指南和患者的临床状况进行气道管理，呼吸机脱机和最终进行脱气。
气管造口的成熟大约在7天后发生，这时可根据患者的临床需要更换或缩小气管造口管的尺寸。
手术团队通常会进行第一次此类更换。
对于患有Covid-19的患者，术后早期护理的重点是确保尽可能减少气雾的产生。
有效的措施包括保持袖带充气，在清理气道时使用密闭导管以及在可能的情况下避免使用加湿氧气。
理想情况下，应推迟袖带放气，更换气管造口术和开始进行无针刺计划，直到患者对Covid-19的测试结果为阴性。
并发症
放置气管造口管后的早期并发症包括出血和气管造口管的阻塞或移位。
出血是最常见的并发症，但它通常是自限性的，或者可以通过施加压力或使用止血剂等措施加以控制。
上述的荷包可以帮助控制皮肤出血。
气管切开插管的无意脱管和阻塞很少见，但如果发生，可以通过通过气管内插管固定气道来处理。
如果用标准的抽吸技术不能清除套管的阻塞物或套管移位，则应通过口气管插管固定气道。
不应尝试通过尚未完全成熟的导管插入新的气管造口管。
气管切开术后的晚期并发症包括气管食管瘘，气管食管瘘和气管狭窄。
瘘管的发展是一种罕见的并发症，需要手术咨询。气管性瘘管是罕见的，威胁生命。如果怀疑有瘘管，则必须立即进行手术修复，因为它提供了唯一的生存机会。
气管食管瘘通常发生在食管异物（例如饲管）患者中。患者的严重疾病解决后，应进行手术修复。
气管狭窄可发生在气管的任何地方，从气管造口到气管造口管的袖带。
血管狭窄是由于导管插入或进入部位过度运动造成的创伤。
袖带狭窄与袖带压力过高引起的粘膜缺血性损伤有关。气管扩张为姑息性；明确的治疗需要切除和重建。
概要
对于长期需要机械通气的患者，可以在床旁安全地进行经皮气管切开术。
对于患有Covid-19的患者，可以修改此程序以最大程度减少气雾的产生和工作人员的暴露。
原文来源：N Engl J Med 2020; 383:e112
DOI: 10.1056/NEJMvcm2014884