落坑：低年资医师手术致严重并发症引发的争议
低年资医师手术致严重并发症引发的争议
基本案情
患者×××，男，32岁，因"右上腹痛伴黄染2天"住入某中心卫生院。
专科检查右上腹局部压痛明显，伴肌紧张，（Mur-phy）征（+），腹部未及肿块。B超检查示胆道梗阻。
入院诊断梗阻性黄疸；结石性胆囊炎；胆总管结石。
入院后予以解痉、止痛、利胆、护肝、抗炎治疗。
两天后在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除＋胆道探查取石+胆总管—十二指肠吻合术。
术中自胆总管取出结石三枚，右肝管取出结石一枚，反复冲洗右肝管，取出大小不等色素性结石百余枚，另行肝外胆管十二指肠吻合术。
术后11天病程记载∶切口愈合Ⅱ/甲，胃肠功能正常，皮肤黄疸消退出院。
术后2个月病情加重，经某市级医院诊断为梗阻性胆囊炎、胆管多发性结石、胆囊切除术后。转上级医院进一步治疗。
术后3个月患者在外地某医院行“胆总管-十二指肠吻合口整形，肝门部胆管狭窄矫形＋T管外引流”。
术后3个月在该院行胆道镜取石术，取出泥沙样结石。
2年后在某市人民医院诊断为胆管炎、肝内胆管结石伴扩张、肝硬化。
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双方
争议
患方认为
医方首诊医院术中损伤胆总管且处理不当造成胆总管狭窄，多次手术。医方超权限范围手术。
医方认为
处理方式符合本院条件。
市级鉴定
01
患者步行入室，一般情况尚可，全身皮肤、巩膜黄染，全身浅表大淋巴结未扪及肿大。腹壁静脉未见怒张，上腹可见手术后瘢痕，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下扪及不满意。肝区无叩痛，腹部移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿。
1. 医院没有提供可以开展胆肠吻合手术的相关材料，违反了卫生行政部门相关规定。
2. 围手术期准备不足，违反原发性肝胆管结石的诊疗规范、与患者目前的病情有一定关系。
3. 原发性肝胆管结石治疗效果差。胆汁性肝硬化是该疾病演变的结果。
根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条及《医疗事故分级标精准（试行）》，本例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
省级鉴定
02
1. 医方违反卫生行政部门相关规定，因手术医师不具备高年资住院医师资质，故施行此类手术已超越权限范围。
2.肝胆管结石疾病病因复杂，结石易不断形成并再梗阻，处理方法要求较高，尽管患者术后一度疗效满意，但由于当时采取的手术方式欠妥，与患者目前病情有一定因果关系。
根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条及《医疗事故分级标准（试行）》，本例属三级乙等医疗事故，医院承担次要责任。
案例解读
医方违反有关法规，超越手术范围规定，事实也证实医方没有很好掌握胆肠内引流技术，造成吻合口狭窄，是患者再次手术的原因之一，医生对患者胆石症的诊断是正确的，对病情的判断无误，关键是胆总管-十二指肠吻合术的技术掌握不熟练。胆总管-十二指肠吻合术，作为胆肠内引流术的一种，虽然有引起肠内容物逆流入胆总管的缺点，但如果吻合口够大，逆流的食物也容易再排出来，而且此术式较简单易行，目前仍在一定范围内应用。但医方手术记录中没有记载术毕该吻合口的大小，从后来病情发展看，可能由于技术原因，吻合口不够大，吻合口缝合技术也不够好，记载中也没有描述吻合口以下的胆总管是否缝闭，所以逐渐出现吻合口狭窄，这也是胆总管结石再发的主要原因，直至上级医院对胆总管-十二指肠吻合口进行了以扩大吻合口为目的的整形，患者才得以治愈。虽然相隔2年多，但造成这一结果的却是和第一次手术的不完善有关。
【本案主要教训】
胆囊炎、胆石症是外科常见疾病，但并不表明该病的手术治疗简单易行，相反，要求手术技能熟练，对术中情况能及时准确判断。
医院，尤其是基层医院，应提高胆石症、胆囊炎的诊治技术。手术分级管理涉及到手术人员的资格和医疗机构的执业范围，是医疗安全的重要保证。超越自己能力范围手术，这是一种不负责任的行为。
来源于加林学药法，作者高加林