理解血栓弹力图TEG
理解血栓弹力图TEG
与其他凝血参数相比，TEG 的优势
PT、aPTT、INR、血小板计数、纤维蛋白原浓度、D-二聚体和出血时间等传统凝血研究可用于临床诊断凝血病或潜在血栓形成状态，以及监测抗凝治疗和治疗出血事件.然而，这些测试确实有局限性，例如在急性出血的情况下增加了周转时间，并且由于缺乏某些凝血因子（即因子 XIII）、血小板功能的充分表现，它们无法提供完整的止血情况和纤溶系统。例如，血小板功能受非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗血小板药物和酒精等物质以及恶性肿瘤和尿毒症等疾病状态的影响。血小板浓度检测是常规全血细胞计数的一部分，不能评估血小板功能。然而，TEG 确实通过量化凝块形成本身的动力学和强度来提供血小板功能的视觉和数字表示，这不仅反映了血小板数量异常，还反映了血小板功能问题。
传统凝血研究与 TEG 之间一个特别显着的区别在于肝病的背景。由于用 PT、aPTT、INR 等评估的凝血因子大部分是在肝脏中合成的，因此这些凝血研究经常有异常的结果。2019 年 SIR 指南的最新修订包括慢性肝病患者的参数，这些参数反映了这些患者的再平衡凝血系统。然而，对于患有慢性肝病的患者，TEG 可提供有关每位患者确切止血状况的更多信息，并且可能比标准的术前实验室测试提供更多有用的信息。TEG 的其他好处包括直接监测凝块纤溶的能力。一般而言，其他凝血试验无法充分代表凝块溶解。因此，TEG 在测量纤溶亢进状态的能力方面是独一无二的，这种状态与死亡率增加有关，但可以及时发现和处理。传统凝血测试和 TEG 之间的另一个关键区别是接收测试结果的周转时间。例如，由于后勤限制，在标准医院实验室中，PT、INR、aPTT 和血小板计数的周转时间约为 45 分钟到 1 小时。相比之下，在某些情况下，TEG 可以在短短 5 分钟内生成可操作的数据进行实时测量。
TEG 的当前应用
由于 TEG 分析的快速性质，TEG 最常用于出血性失血常见的环境，例如心胸手术、产后出血和创伤。除了可以快速获得测试结果外，TEG 结果还能够指导血液制品的选择。TEG 与减少各种血液制品的输血量有关，包括红细胞 (RBC)、新鲜冷冻血浆 (FFP) 和血小板，此外还有其他好处，包括减少出血量、增加成本节约、降低死亡率和再手术率。
随着TEG的广泛使用，该技术已被应用于多个领域。在重症监护环境中，TEG已被用于预测血栓风险和输血需求。对于有败血症休克的肿瘤患者，TEG已被证明可以预测静脉血栓栓塞症（VTE），因为它能够产生体外血栓形成的实时评估。在评估危重新生儿时，TEG已被证明可以预测出血事件，这可以使血液制品的使用更加优化，而危重新生儿的动态止血状态使之更加复杂。由于COVID-19的一些病例导致一部分患者出现凝血功能障碍，TEG也被用来预测血栓性并发症，并指导该患者群的管理。
TEG 的解释和对出血风险的影响
TEG的解释通常取决于五个数值的测量，即反应时间（R）、血块动力学（K）、血块强化（ɑ-angle）、对应于最大振幅（MA）的血块最大强度，以及最大振幅后30分钟血块裂解的百分比（Ly30）。重要的是，数值可能会根据制造商和/或用于检测的试剂而发生变化。为了确保充分的解释，必须确定所使用的特定TEG的正常限度。表1显示了一个正常TEG图及相应标签的例子。
血栓的形成是一个复杂的、多步骤的过程，包括三个阶段：启动、扩增和传播。起始阶段涉及多种凝血因子通过组织因子相互作用，从而导致放大阶段，由血小板和其他凝血因子的激活来定义。最终，血小板表面的X因子的激活开始了传播阶段，X因子和V因子的复合体共同将II因子（凝血酶）转化为凝血酶。新形成的凝血酶随后作用于纤维蛋白原形成纤维蛋白，纤维蛋白是血栓的组成部分，它通过与血小板交联，形成纤维蛋白-血小板网，为血栓提供额外的结构完整性。如表1所示，TEG描记反映了全血中这些过程的完整性。
TEG描记是通过将一个与扭力线相连的针插入一杯全血中而产生的，然后加入各种试剂以导致血块形成。全血杯围绕其中心轴在4°到45°之间摆动，而针最初保持不动。当血块开始在杯子和针头上形成时，针头开始随着血块的加强而与杯子一起移动，这被连接到针头的扭力线所记录。
从加入试剂到销钉绕其轴线旋转的幅度达到 2 mm 的时间记录为反应时间 (R)。反应时间对应于血小板栓的形成，这取决于凝血因子的可用性和功能以及血栓形成所需的各种酶促反应。典型的 R 值范围为 4 到 10 分钟，具体取决于用于特定 TEG 系统的制造商和试剂。延长的 R 值可能表明因子水平低或可能表明个体存在可破坏血栓形成的抑制剂。其他可能导致 R 值延长的情况包括服用华法林的患者以及血友病患者，尽管与 R 值及其与华法林评估的可靠性相关的结果不一，显示与 INR 没有相关性，但已被证明用普通肝素治疗患者是有用的 。延长 R 时间的治疗通常是新鲜冷冻血浆 (FFP)，其中含有高浓度的凝块形成所需的所有必需凝血因子。
在血小板栓塞最初形成后，会发生扩增。TEG 追踪通过动力学参数 (K) 和 α 角这两个测量反映了这种扩增。K 值记录为振幅达到 2 mm 和振幅达到 20 mm 之间经过的时间。K 值最常代表促进血栓形成的纤维蛋白原的可用性。α 角是在 20 mm 幅度处从图表中线到曲线切线的角度的测量值。较陡的角度表示高凝状态，而低于正常范围的角度则反映血小板减少症或低纤维蛋白原血症。由于凝块增殖减慢，因子缺乏和血小板减少症也会增加 K 值并降低 α 角。一般来说，低 K 角或 α 角可以用含有高浓度纤维蛋白原的纤维蛋白原或冷沉淀物进行校正。
图形的最大振幅（MA）也是从TEG描记中测得的，反映了血凝块的强度，它取决于多种因素，包括纤维蛋白原水平、血小板计数和血小板功能。在高凝状态下MA升高，在血小板减少、血小板功能障碍和低纤维蛋白原血症时MA降低。MA升高的治疗围绕着治疗基础疾病，而输血小板或给予去氨加压素（DDAVP）通常是MA降低的首选治疗方法。
在达到MA后，血块和针之间的附着力开始分解，允许针在血块中滑动，减少针的旋转，这反过来导致TEG描记的振幅减少。30分钟时的裂解百分比（Ly30）是以到达MA后30分钟TEG描记的振幅变化百分比来测量的。Ly30反映了由血浆蛋白介导的血凝块的纤维蛋白溶解情况。一些TEG描记还记录了60分钟时振幅损失的百分比（Ly60），但许多TEG描记并没有完成，因为测试的效用是通过上述参数获得的，这些参数发生在测试过程的早期。Ly30增加所表明的高纤维蛋白溶解状态可以用氨甲环酸或抗纤维蛋白溶解剂治疗。
凝血指数 (CI) 是血液血流动力学的综合指标，可以使用 TEG 产生的参数进行计算。CI 的正常值介于 - 3.0 和 + 3.0 之间，表示与零均值的三个标准差。计算 CI 的常用公式如下所示，其中包括来自 TEG 跟踪的四个参数（R、K、MA 和 α 角）。大于 + 3.0 或小于 - 3.0 的值分别表示高凝状态或凝血病状态。虽然作为一个单一的数值可以有效地洞察患者的血流动力学特性，但 CI 在实践中很少使用，因此，CI 的重要性在很大程度上仍未得到验证。
正常 TEG 追踪的示例以及一些常见异常如表 2 所示。虽然一些电子健康记录 (EHR) 系统仅提供来自 TEG 追踪而不是追踪本身的上述数值参数的值，但一些正常的 TEG 追踪和常见的异常变异的基本知识可能有助于快速识别临床的止血异常。基于追踪识别高凝状态和低凝状态之间差异的能力可能足以满足临床的绝大多数应用。然而，也提出了其他常见的病因。