电风暴Electrical storm：预后和管理
电风暴：预后和管理
当在短时间内发生一组室性心律失常(VA)时，就会出现电风暴。最广泛接受的定义是24小时内发生3次或更多VA发作，尽管当3个月内发生2次或更多事件时，预后风险开始上升。电风暴通常以复发性植入式心脏除颤器(ICD)电击、无ICD或低心输出量症状的患者复发性晕厥的形式呈现为医疗紧急情况。管理通常需要多模式方法，包括ICD管理、药物治疗、导管消融和自主神经系统的调节。
背景
持续性室性心律失常(VA)在短时间内反复发作的综合征，通常称为电风暴 (ES)，与不良后果有关。ES最普遍接受的定义是在24小时内发生3次或更多VA发作，尽管最近的分析表明，即使有多种其他聚集的VA组合，死亡风险也会增加，包括在3个月内发生的少至两次VA发作。
ES通常表现为医疗紧急情况。它可能发生在有或没有植入式心律转复除颤器(ICD)的患者中，因此可能出现多种症状和情况，包括晕厥、心力衰竭(HF)、心脏骤停、反复抗心动过速起搏或电击。ES的急性管理包括患者稳定、潜在诱因的逆转和治疗干预，以减少VA的复发，目标是改善症状，并可能改善预后。
很难量化ES的发生率，因为观察性研究使用了不同的定义、不同的随访期和不同的研究设计。ES可能影响 10-20%的ICD患者，文献中报告的发病率在每项研究的随访期间在4%和60%之间变化。与二级预防ICD患者相比，一级预防ICD患者的ES发生率通常较低；缺血性和非缺血性心肌病患者的发病率相似。
文献中报告的与ES相关的死亡风险也各不相同。三项研究报告ES患者的死亡率没有增加。其中两项包括相对较少的ES患者（分别为14和40名患者），这可能会影响统计功效而第三项研究报告了相对较高的射血分数(EF) 以及更多使用β受体阻滞剂(BBs) 和胺碘酮的患者与地标抗心律失常与植入式除颤器 (AVID)分析相比。ES的其余研究报告ES患者的死亡率显著增加，表1。大多数研究报告了随访期间的死亡率，Exner等人报道 ，ES后3个月内死亡率显著增加。对现有证据的荟萃分析报告称，与非聚集性持续VA患者相比，ES患者的死亡率增加了2.5倍，与非持续性 VA患者相比，死亡率增加了3.3倍。（表1）。
定义和预测
大约四年前，ES被认为是一种严重的、危及生命的综合征，最初被描述为持续的、复发的、有症状的室性心动过速(VT)。最初定义ES的尝试将其描述为复发性、血流动力学不稳定的VT或心室颤动(VF)。随着ICD使用的增加，它随后被描述为多次、连续的适当高能量放电。很快就很明显，更统一的定义会有所帮助；然而，对病情进行表征的尝试被证明是具有挑战性的。
就ES的客观定义达成共识受到了关于在多短的时间内有多少次发作构成临床意义事件的不确定性。几位作者提出了各种临床上合理的定义，并试图将这些定义与结果相关联。由于缺乏自然病程数据、风险随VA增加而持续增加，因此基于临床风险定义的努力受到挑战负担，以及混淆患者变量和治疗干预所带来的复杂性。ICD治疗的时代已经改变了VT的临床表现，因此患者现在可以在多次复发性VA中存活下来，经历休克、晕厥、头晕和/或心悸. 如果他们的VA成功地用抗心动过速起搏(ATP)治疗，患者甚至可能没有症状。
维拉卡斯汀等将“多次连续ICD放电”描述为在同一VA发作内或相隔几秒钟内两次或多次ICD放电。使用术语“短期复发性室性快速性心律失常”来描述间隔≤1小时的窦性心律的两次或多次连续发作。1998年克雷德纳等人创造了广泛接受的术语“电风暴”，将其定义为VT或VF，导致24小时内ICD干预3次或更多次。其他提议的定义包括24小时内20次VT发作，或1小时内4次VT发作，以及许多其他定义。
最近，我们的小组试图根据与不同VA聚类强度相关的死亡率来系统地定义 ES。我们使用了来自动态心力衰竭再同步除颤试验 (RAFT) 的数据及其对 ICD 数据的后续分析，这些数据严格判定了试验中ICD检测到的所有VA事件。这形成了我们用来测试各种VA集群死亡率关联的数据集。集群负担定义为集群内VA发作的次数，集群持续时间定义为集群发生的时间段。较高的死亡风险与集群内VA发作次数较多以及集群持续时间较短（更集中）相关。在测试的这两个参数的所有组合中都观察到死亡率增加，包括最小的VA集群（三个月内两次VA发作），其中患者的死亡率比没有VA的患者增加近3倍（死亡率HR2.85, 95% CI 1.95-4.17, P<0.0001) （图1）。我们相信这应该提高临床医生的认识，即与使用当前公认的 ES 定义通常认识到的相比，不良预后与VA的聚集程度要低得多。
原因
ES通常发生在患有潜在结构性心脏病的患者中，通常是缺血性或非缺血性心肌病。它也可能发生在患有遗传性通道病（例如，长QT、Brugada 综合征、儿茶酚胺能多形性VT）的患者中。在一项研究中，左心室功能差（EF<25%）和QRS持续时间长于120毫秒的组合是ES的强预测因子，表明机械和电底物之间的复杂相互作用最终导致ES。然而，其他因素，如自主神经张力和其他短暂的生理过程很可能很重要。
通常，不容易识别ES的特定触发因素。在震荡的抑制评价用阿齐利特（屏蔽）的研究中，对ES的触发器中只有13％的患者中发现。ES可能由急性心肌缺血、电解质紊乱（例如，低钾血症、高钾血症、低镁血症）、HF恶化、败血症和抗心律失常药物依从性差引起。心动过缓引起的尖端扭转型室速是一种经常被忽视但很容易纠正的实体。
越来越多地认识到自主神经系统在触发和维持ES中的作用。32增强的交感神经激活与VA和心源性猝死密切相关，可能是由导致心室波前不稳定的动作电位持续时间的变化介导的，同样，保护性迷走神经反射的丧失，如压力反射敏感性降低和心率变异性所证明的那样，与犬心肌梗塞模型中对VF的更大易感性有关。扰动的交感神经/副交感神经活动可能会产生启动和维持VA所需的电生理底物。
自主神经系统在ES中的作用可能部分解释了其昼夜节律模式。在246名ES患者的温度相关电风暴发生率(TEMPEST) 研究中，ES的患病率在工作日和白天显著更高。尽管ES似乎与绝对温度值无关，但ES发生率与温度变化之间存在显著关联，与前一个月相比，每月温度范围增加后，ES发生率为68.9%。多项研究相关心脏骤停发生率与环境因素有关，例如世界事件、污染水平、温度和季节。
临床表现
在没有ICD的患者中，ES患者的表现取决于VA的血流动力学意义。血流动力学不稳定的VT或VF风暴通常表现为晕厥或院外心脏骤停。具有较长周期长度的 VT 可能在血流动力学上是可以耐受的，因此可能导致心悸或低心输出量症状，如头晕、头晕、胸痛、HF或近乎晕厥。持续缓慢的VT可能导致HF症状。
在ICD患者中，典型的表现是多种ICD治疗（反复抗心动过速起搏和/或电击，取决于ICD程序），这可能与症状相关，也可能不相关。如果VT低于程序化ICD检测阈值，临床表现将与没有ICD的患者相似，有心悸、低心输出量或HF症状。
治疗
ES是一种具有复杂管理算法的医疗紧急情况，其中涉及许多因素，需要在具有潜在血流动力学损害的患者中几乎同时解决。首先需要解决患者的血流动力学状态，然后再预防ICD电击复发。应搜索潜在的触发因素（例如缺血、电解质异常），尽管产量相当低。
最初的血流动力学稳定之后应采用多模式方法，其中可能包括药物治疗、设备编程、椎管内调制、深度镇静和导管消融。不幸的是，支持任何特定管理方法的高级证据非常有限，管理可能需要根据当地经验和各种治疗方式的可及性来决定。
在没有血流动力学损害的情况下，给予BB通常是合适的。如果VA持续存在或负担沉重，则可能适合给予抗心律失常药物治疗（见下文）。更积极的自主神经调节或镇静可能适合实现急性控制，并且可能需要持续的抗心律失常药物治疗、导管消融或手术交感神经切除术以实现更长期的控制。
ICD管理
发生ES的ICD患者通常会出现多次ICD电击。这些冲击可能非常令人痛苦，通常会增加焦虑，导致交感神经过度激活，这可能会进一步促进和维持VA。反复ICD电击与增加的发病率和死亡率以及严重的焦虑、抑郁和创伤后应激障碍有关。
如果可用，应执行紧急设备询问。这可以明确 ES 的诊断，排除不适当的电击，明确VA的类型（单形性VT、多形性VT或VF），并明确VA的启动方式。该信息允许人们针对患者的特定VA定制治疗。
如果VA的血流动力学耐受性良好，则可以暂时关闭ICD检测以防止ICD电击复发并让临床医生手动控制治疗实施。这可以通过在ICD上放置磁铁或通过设备编程器编程检测来实现。这可能允许有时间获得静脉通路，根据需要准备或施用镇静剂，并且可能允许具有适当知识和经验的临床医生尝试通过ICD进行抗心动过速起搏来终止VA，或者可能允许施用抗心律失常药物药物达到药理转化。必须明确的是，在决定暂时停用ICD治疗时，需要仔细权衡ICD电击的有害影响与 VA 的血流动力学后果。如果VA的血流动力学不能耐受，则应尝试其他疗法来抑制心律失常，如下所述。
药物治疗
β受体阻滞剂
交感神经系统激活是 ES 发育和维持的核心。ICD电击会导致严重的焦虑和不适，进一步增加已经增强的交感神经系统活动，从而形成恶性循环。因此，BBs是管理ES的基石，通过选择性或非选择性阻断β受体来抑制交感神经激活，而不会影响血流动力学。纳德曼尼等人。首先通过随机分配49名ES患者接受交感神经阻滞（静脉注射艾司洛尔或普萘洛尔或左星状神经节阻滞剂）或抗心律失常药来探索这一概念 药物（IV利多卡因、普鲁卡因胺或溴化溴铵）。与抗心律失常药物组相比，交感神经阻滞组的死亡率显著降低（5% vs 67% P<0.0001）。
查齐杜等人通过随机分配60名 ES 患者接受普萘洛尔（一种非选择性BB）或美托洛尔（一种选择性B1阻滞剂），进一步探讨了选择性与非选择性BB的影响。本研究中的所有患者也接受了静脉注射胺碘酮。与美托洛尔相比，接受普萘洛尔治疗的患者在48小时内的VA事件发生率降低了2.67倍（发生率比：0.375；95% 置信区间：0.207至0.678；P=0.001）。HF中B1受体的下调和B2受体的上调可能解释了普萘洛尔在这种情况下的临床优势。其他因素可能包括预防肾上腺素引起的低钾血症通过B2受体抑制和膜对普萘洛尔离子通道的作用，阻断I Na峰值和后期持久性，从而使动作电位持续时间恢复曲线变平。
胺碘酮
胺碘酮是一种广谱抗心律失常药。它主要通过III类作用（钾通道阻滞剂）起作用。它还具有依赖使用方式的 I 类作用（钠通道阻滞）（即在更快的心率下产生更多的通道阻滞）、II类作用（交感神经阻滞剂）以及IV类作用（L型钙通道）封锁）。多项试验显示胺碘酮可降低室性快速性心律失常的频率；因此，它非常常用于ES患者。在一项对 342名ES患者的研究中，静脉注射胺碘酮显著减少了VA的复发。测试了三种剂量的静脉胺碘酮（125毫克、500毫克和1000mg) 超过24小时，并且到第一次事件的时间有显著的剂量相关性增加。在一项对 273 名对利多卡因、普鲁卡因胺和溴乙炔无效的ES 患者进行的研究中，发现静脉注射胺碘酮可以防止40% 的患者出现室性心律失常复发。一项包含 302 名患者的随机对照试验中，发现胺碘酮在降低VA方面与溴化溴铵一样有效，且需要停药的副作用显著减少。
心律转复除颤患者的最佳药物治疗
(OPTIC) 研究中，412 名 ICD 患者随机接受 BB单药治疗、BB 加胺碘酮或索他洛尔单药治疗。BB 单药治疗组中有 7.4% 的患者发生频繁电击（每年 10 次以上），而 BB 加胺碘酮组为 1.4%，而索他洛尔单药治疗组为 2.3%。
虽然它在短期内非常有效，但长期使用胺碘酮受到显著副作用的限制，包括肝功能障碍、甲状腺功能障碍（甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进）、肺纤维化、光敏性及其促心律失常作用。胺碘酮还可以增加除颤阈值。
索他洛尔
索他洛尔通过组合 III 类（钾通道阻滞）和 II 类（β-肾上腺素能阻滞）作用发挥作用。其大部分临床有效性被认为是通过其 III 类效应实现的，这会导致复极时间延长，从而增加不应期。与 BBs 相比，索他洛尔在 OPTIC 研究中显示出 ICD 患者 VA 复发风险的非统计显著降低。与安慰剂相比，索他洛尔与较低的死亡或首次 ICD 电击风险相关（风险降低，48%；P < 0.001），并且效果根据基线EF没有差异。另外两项较小的研究未能显示索他洛尔在降低 VA 方面优于美托洛尔。缺乏β受体阻滞剂对严重心室功能障碍有益的证据，以及心室功能严重受损时致心律失常风险增加，导致一致建议避免在射血分数严重下降的患者中使用索他洛尔。
利多卡因/美西律
利多卡因和美西律都是IB类抗心律失常药物，通过阻断快速钠通道起作用。由于其较高的生物利用度，美西律可以口服给药，而利多卡因必须静脉给药。利多卡因在终止与心肌缺血相关的VA方面有效，但在终止与治愈的心肌梗死相关的 VA方面效果较差。在室性心动过速消融与抗心律失常药物递增 (VANISH) 试验中，复发性VA患者在胺碘酮中加入美西律在减少复发性VA方面的效果非常有限，尤其是与导管消融相比。在一项针对29名患者的小型研究中，添加美西律与VA发生率显著降低有关。
深度镇静
交感神经系统的过度激活有助于维持 ES。使用深度镇静终止风暴的尝试最初是作为病例报告的，结果很有希望。Bundgaard 等人最近报道了 15 名接受深度镇静和插管的难治性VA患者的结果。12名患者 (80%) 的 VT/VF 在数分钟至数小时内完全消退，2名患者 (13%) 部分消退。一名患者 (7%)死于心室游离壁破裂。所有患者均以丙泊酚为主要镇静剂接受镇静，同时或随后输注其他药物，包括芬太尼. 在深度镇静和插管后，通过消融、颈交感神经切除术、药物治疗或冠状动脉旁路移植术实现了对VA 的最终治疗。
马丁斯等人报告了 116 名初始治疗难治性 ES 患者的临床结果，这些患者在深度镇静前接受了中位数为 8 次 ICD 电击（范围，4-14）。使用静脉内催眠和速效神经肌肉阻滞剂进行快速序列诱导，随后使用静脉内催眠药（咪达唑仑或丙泊酚）和阿片类药物以维持深度镇静。在这些患者中，47.4% 的患者在 深度镇静后 15分钟内终止了 ES。镇静前的肺水肿是无反应的唯一独立预测因素。与没有急性终止的患者相比，急性终止的患者院内死亡的可能性降低了 55%。
这些结果令人鼓舞并支持在识别和逆转可能的触发因素和药物治疗后在 ES 管理中使用深度镇静，但在对心室功能显著受损的患者使用可能具有心肌抑制作用的镇静药物时必须非常谨慎。
导管消融
在基于基质的消融技术开发和改进之前，VT的导管消融需要血液动力学稳定性，这限制了该程序在许多ES患者中的作用。在早期系列中，导管消融用于触发 ES的PVC和血流动力学耐受的VT消融。后来出现了在耐受性差的瘢痕相关VT风暴患者中更广泛的应用。在更大的系列中，很明显消融可以在更广泛的VT风暴人群中发挥有用的作用。比较消融与持续药物治疗的影响的数据很少，但表明当初始药物治疗失败时，消融可能更可取。
目前尚不清楚什么样的VA负担足以保证导管消融的手术风险。VT风暴具有复发性 VA 和死亡的高风险(2)，这表明如果可以实现足够的手术成功，则手术风险可能是合理的。VT 风暴是预测早期死亡率较高的临床因素（优势比 3.87，95% CI 2.50-5.99）。一些研究评估了早期或预防性VT消融是否有助于改善 VT 复发率和死亡率。尽管消融似乎对减少复发性VT有效，但尚不清楚首次发作后的早期干预在临床上是否合适。当前的研究继续研究最合适的干预时机。然而，较高的 VA 负担的发生实际上总是足以促使采取抗心律失常药物治疗或导管消融的抑制治疗。
对于VT导管消融术具有在设定其最大的成功缺血性心肌病，并在更具挑战性的非缺血性心肌病，那里有更高的VA复发率，可能是因为非缺血性心肌病更可能有斑片状心律失常基板是不太可能是平易近人心内膜和更可能需要专门技术才能取得成功。这反映在临床指南中，该指南支持使用导管消融治疗抗心律失常药物难治性 VT 风暴，在既往心肌梗死的情况下推荐为 I 类，但对于非缺血性病因则为 IIa 类推荐。在一项针对VT导管消融的系统评价和荟萃分析中，与非缺血性心肌病患者相比，缺血性心肌病患者具有复发率更低和死亡率更高的趋势。不出所料，在单形VT而非多形 VA患者中，消融具有更好的结果。在 VANISH 研究中，观察到在尽管使用胺碘酮的缺血性心肌病和VA患者中，出现VT风暴的患者更可能从导管消融中获益，而不是抗心律失常药物治疗的升级。
导管消融可有效抑制缺血性和非缺血性心肌病患者的 ES。在 12-23个月的随访中，它与50-61%的患者VT复发减少有关。长期随访研究中，导管消融与 29% 的死亡率和54%的60个月无VT生存率、5%的复发性VT风暴率相关，大约50%仍在服用抗心律失常药物的患者。在这项研究中，手术结束时诱发的VT与较差的预后相关，EF较低和功能分类较差。随访期间VT的复发也与更高的死亡或心脏移植可能性有关。（表2）
自主调节
VA不是随时间随机分布的。尽管心肌基质明显稳定，但它们往往成群出现，并且在冬季（至少在温带气候下）、工作日、工作时间和周一更常见。聚集性心律失常与压力事件的关联以及这些与 BB 关联的破坏强烈表明自主神经系统在触发VA 中的重要作用。这得到了大量研究的支持。因此，临床指南多年来一直推荐BB作为VT风暴的主要治疗方法，有时包括镇静。这些措施在管理部分讨论。当初始治疗无效时，更多的介入性神经调节可能有用。
据报道，胸硬膜外麻醉可有效减少小病例系列心律失常风暴期间VT的复发。它通常被用作左侧或双侧外科心脏交感神经去神经支配术的桥梁。它可以在床边或通过透视进行，包括将长效局部麻醉剂（如布比卡因或罗哌卡因）注入T1-T2或 T2-T3硬膜外腔，阻断或减少从C8到C8的心脏交感神经输出。据报道，胸硬膜外麻醉起效快。抗心律失常作用的拟议机制是降低心脏交感神经张力，从而延长动作电位和不应期。
经皮星状神经节阻滞术是另一种可在床边进行以减少心脏交感神经活动的手术。使用透视或超声引导，在星状神经节区域经皮注射长效局麻药。较大的系列，随机临床试验，荟萃分析支持此过程自愿式协议，临时抑制具有良好的安全性和有效性; 然而，这种方法并非对所有患者都有效。
外科心脏交感神经去神经支配是中断交感心脏刺激的永久性手段。它通常使用视频辅助胸腔镜进行，包括切除星状神经节的下半部分和第二至第四胸椎旁神经节，阻断传出和传入的心脏神经传递。外科心脏去交感神经支配已被有效用于长QT 综合征和儿茶酚胺能多形性VT患者。它的使用已扩展到存在结构性心脏病的难治性 VA患者。单中心和多中心系列表明双侧心脏去交感神经支配比仅限于左侧的手术更有效。
通过肾动脉将射频消融能量传递到周围神经节，经皮进行肾交感神经去神经支配。它最初是为治疗耐药性高血压而开发的，但它已被证明可以显著降低全身去甲肾上腺素，并且在VA风暴的小病例系列中也有效。然而，这些发现需要在更大规模的研究中得到证实。
体外膜肺氧合 (ECMO)
在所有其他途径都失败的情况下，ECMO仍然是治疗顽固性ES的一种选择，通常作为通向最终治疗（例如消融治疗或心脏移植）的桥梁。ECMO还可以改善心肌灌注并降低左心室舒张末压，从而可能有助于恢复和维持窦性心律。
Le Pennec-Prigent等报告了26名接受ECMO治疗难治性ES合并心源性休克的患者。在该系列中，61.5% 的患者在ECMO后3小时内恢复了窦性心律。然而，50%的患者最终死于ECMO，主要是由于多器官衰竭。复发性VT/VF与窦性心律交替的患者在植入时比难治性VT/VF患者有更好的生存率；这是本研究中生存率低的唯一预测因素，在一项针对83名接受VA ECMO治疗难治性ES的患者的研究中，Baudry等人报道，55% 的患者在ECMO期间死亡，而42%的患者在入住ICU后6个月存活。在幸存的患者中，2名患者接受了心室辅助装置，而9名患者接受了心脏移植手术。ECMO允许12名患者进行安全的导管消融。
立体定向放射治疗 (SBRT)
对于药物治疗和/或消融难治的复发性VA患者或那些被认为太虚弱而无法进行消融手术的患者，立体定向外束放射治疗最近已成为一种替代治疗方式。在5名难治性VT患者的病例系列中，Cuculich等人报道在46个患者月的随访期内，所有患者均采用无创放射治疗取得成功，VA负担较基线降低了99.9%。一名患者在手术后3周死于中风，其背景是未接受抗凝治疗的心房颤动。103在另一项针对10名患者的研究中，Lloyd等人报告了SBRT后VT负担减少了69%，作者推测了他们研究中疗效较低的一些原因，包括不同的标测和配准系统以及他们系列中室间隔的更多参与。Robinson等人报道了19名患者在SBRT后VT发作或室性早搏(PVC)负担减少75% 。尽管最初取得了令人鼓舞的结果，但只有少数患者接受了SBRT，没有长期安全性或有效性数据。因此，它仍然是其他治疗方法难治的室性心律失常的一种选择，在扩大该适应症之前需要更多的研究。
概括
电风暴表现为重复的VA，在短时间内聚集。它通常表现为医疗紧急情况，并且与更糟糕的短期和长期结果有关。通常需要专家管理来管理ICD以及指导VA的最终治疗。药物治疗和消融治疗仍然是管理的基石。其他新兴疗法，包括去交感神经和立体定向放射疗法等替代治疗方案。