引用：柴栖晨,王静.全科医学临床诊疗思维研究——腹痛[J].中国全科医学,2021,24(17):2241-2244.
本文介绍全科医生接诊腹痛患者时，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，识别腹痛：（1）导致腹痛的常见疾病有哪些？（2）不能忽视哪些重要疾病？（3）腹痛有什么容易被遗漏的疾病？（4）是否患有潜在的常被掩盖的疾病？（5）患者是不是还有什么话没有说？通过详细的问诊、全面细致的体格检查和研读检验检查结果，诊断为中枢介导的腹痛综合征。本案例启示：（1）面对腹痛患者，首先应排除危及生命的器质性病变。（2）采用全科医学整体性临床思维不易发生漏诊、误诊，能揭示胃肠功能性疾病患者隐藏的可能原因。通过排除患者顾虑、调整治疗、开展以家庭为单位的服务，最终取得满意疗效。
腹痛是指膈肌到盆腔之间发生疼痛感觉，是临床中常见的症状之一，据英国对其全科医学研究库数据分析，腹痛年发病率为22.3‰。腹痛也是全科医学门诊常见的就诊原因，腹痛原因非常复杂，英国一项Meta分析结果显示，最常见的病因有：肠胃炎（7.2%~18.7%）、肠易激综合征（2.6%~13.2%）、泌尿科病因（5.3%）和胃炎（5.2%），但仍然约有1/3的患者无法确定腹痛原因，这些患者多数存在心理方面的困扰，其发病常与家庭因素相关。本文介绍1例由全科医生接诊的反复腹痛患者，通过问诊发现隐藏在"腹痛"背后的真正原因，协调家庭资源，解除患者痛苦，进而总结了腹痛的全科医学临床诊疗思路。患者，女，46岁，已婚，1-0-1-1，主诉"反复腹痛1年半，加重1月"前来就诊。患者1年半前反复出现腹痛，部位不定，胀痛，与进食及排便无关，无发热、反酸、恶心、呕吐、黑便等症状。曾2次入住当地医院消化内科病房，经检查均未发现异常，诊断为"肠易激综合征"，但治疗效果欠佳。近1个月大便较干，口服"乳果糖液"治疗，服药后腹痛加重，小便无殊，体质量无明显改变。末次月经半月前，量和颜色正常，干净1周，无痛经。患者因反复腹痛，感觉很烦恼，本次抱着试试的心态来全科医学门诊就诊。患者情绪低落，巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无殊，腹饱满，听诊肠鸣音约6次/min，未闻及腹部异常血管杂音，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，腹部无压痛，未及包块，无肌卫及反跳痛。无创伤和手术史，无重大脏器疾病史，无传染病、家族性肿瘤史和遗传病史。否认高血压、冠心病、糖尿病等病史，无烟酒嗜好。辅助检查：生化全项、肿瘤标志物均在参考范围内；大便隐血阴性；心脏超声、冠状动脉CTA、心电图未发现心脏结构功能供血存在异常；肠系膜动脉CTA提示：右肾小囊肿；阴道B超：子宫及附件正常，盆腔无积液；胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阴性；肠镜未见明显异常。依据：患者女性，46岁，腹痛呈慢性过程，程度不剧，大便较干。腹部CTA、妇科B超正常。查体生命体征平稳，腹胀存在，全腹无压痛，无肌卫及反跳痛。辅助检查未发现感染征象，未发现内分泌系统疾病，心脏、大血管、肺相关检查亦未发现器质性异常。腹痛是指由于各种原因导致腹腔内外脏器病变而表现为腹部疼痛，其严重程度明显受神经、心理的影响。按其发生机制可分为内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛。引起腹痛的疾病有些比较常见，危险性不大，比如：慢性便秘、慢性胃炎等；有些疾病如不及时处理常可危及生命，比如空腔脏器穿孔、腹主动脉瘤破裂等。对于病程在1周内的急性腹痛，应重视识别"危重腹痛"；1周到6个月的亚急性腹痛和6个月以上的慢性腹痛，不能忽视被掩盖的病因和容易被忽略的疾病。在排除器质性病变后，还应考虑功能性疾患，比如功能性消化不良、肠易激综合征等。现从全科医学视角出发，采用约翰·莫塔教授的临床安全策略——临床5问思维法，对该患者进行分析（见图1）。
对导致腹痛的常见病因和不可忽略的病因进行鉴别（见图2）。
该患者腹痛1年半，加重1个月，大便较干，查体发现腹胀，是"慢性便秘"？还是"功能性疾患"导致患者腹痛不缓解？患者是否有什么话还没有说呢？对于疾病的诊断来说，患者提供的信息是最重要的，其次是体格检查，再次是做相应的辅助检查，可以帮助诊断。临床上有一句名言：听患者说，患者会告诉你诊断。全科医生接诊不明原因腹痛患者时，耐心倾听患者的诉说，也许能帮助我们发现患者腹痛的深层次原因。全科医生采用RICE问诊，详细询问患者的患病体验。
（1）中枢介导的腹痛综合征？（2）慢性非萎缩性胃炎。（3）右肾囊肿。患者以腹痛为主，伴随失眠等症状，反复检查，没有找到明确的器质性疾病依据（胃镜虽提示慢性非萎缩性胃炎，但无法解释患者腹痛部位不定等情况），症状持续1年半、疗效不佳，反复就诊，有诱发因素（误吞金属异物、丈夫外出），有目的性（丈夫关心）等特点，符合中枢介导的腹痛综合征的诊断标准。经过焦虑、抑郁自评量表评价，基本可以排除抑郁症、焦虑症等精神心理疾病。（2）告知"乳果糖液"可能导致腹胀，建议停服，改服用"双歧杆菌三联活菌胶囊"，随访评估腹痛变化。（3）适当运动，改变饮食习惯，适当增加开水、蔬菜纤维素摄入。（5）建议下次复诊，请其丈夫陪同前来，并将既往CT片、胃肠镜报告等带来。3 d后患者复诊，全科医生单独与其丈夫进行了沟通，希望其多关心患者，尽量带妻子一同前往剧团，建议排演一些有"母亲"角色的戏段，满足患者的愿望。另一方面，与患者一同仔细阅读并讲解了CT片和胃肠镜报告，让患者确信小螺丝已经排出体外，解除了患者的心理顾虑。患者停服"乳果糖液"后，腹胀有所好转，腹痛减轻。1个月后患者笑容满面地见全科医生，表示现在"肚子一点也不痛了，人也比以前轻松多了，现在又跟丈夫去剧社唱戏了"。
以往将经过反复检查未发现器质性病变的腹痛称之为"功能性腹痛综合征（functional abdominal pain syndrome）"，但随着对其发病机制的深入研究，发现"肠-脑互动异常"是造成这类疾病的核心原因，故《罗马Ⅳ功能性胃肠病诊断标准》将"功能性胃肠病"的诊断统一更改为"中枢介导的腹痛综合征"。
中枢介导的腹痛综合征患者常受心理因素的影响，故对其有效治疗常依赖良好医患关系的建立，对于这一类慢性腹痛患者，全科医生要用平等、尊重的态度，通过认真的倾听，理解患者的病痛，分析患者产生病痛的原因，用"移情"获取患者的信任，引导患者解开心结，放松心情，同时，全科医生要善于运用家庭、社会资源，增加患者的支持，提高患者应对各种生活压力事件的能力。当然，对那些伴有焦虑、抑郁症状明显的患者，在心理治疗、认知行为治疗、针灸、理疗等方法的基础上，可选用三环类抗抑郁药或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂进行综合治疗，通常能取得意想不到的效果。
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