成年人诊断性腰椎穿刺后卧床时间和体位的最佳证据应用
腰椎穿刺是指通过穿刺第3~4腰椎或第4~5腰椎间隙进入蛛网膜下隙放出脑脊液的过程，是一种侵入性的诊疗操作。它既是诊断性操作，又是治疗性操作，广泛应用于脑膜炎、多发性硬化症等神经系统疾病的诊断。腰椎穿刺后常见的并发症包括低颅压头痛、后背痛等。传统的护理常规采取术后去枕平卧4~6 h，目的是预防低颅压头痛发生。然而，越来越多的证据表明，术后患者卧床时间的长短，以及术后采取的卧位与腰椎穿刺后头痛的发生并没有必然联系。腰椎穿刺后可采取自由体位，但因根据自身实际情况，进行相应的监测。传统卧床4~6 h反而会增加患者强烈的不舒适感，如腰背痛、头晕等，同时在一定程度上还会影响患者进食、饮水等生理需求。
本研究旨在通过对国内外成年人腰椎穿刺后卧床时间和体位的相关文献进行系统全面的检索，通过循证的方法，整合得出适合我国成年人诊断性腰椎穿刺后的最佳卧床时间和体位，并将该最佳证据应用于医院试点病区，评价其可行性和有效性，以期为临床护理实践提供科学的参考依据，现报道如下。
资料与方法
2．第二阶段：证据的临床应用。
2018年7—8月，根据JBI临床证据实践应用系统，将证据融入实践程序，明确了将审查指标落实到实践中遇到四大障碍因素，并结合病区现有的人员、设备及可用资源，制订以下对策：
（1）医护人员对新证据缺乏认知，医护之间的宣教出现不一致的情况（通常为每月更新的进修或轮转医护人员）。相应对策：科内组织培训，利用晨会时间由护士长解读相关循证证据，将最新的循证文献资料打印出来整理成册，供轮转或进修人员学习，保证护士中人人知晓新证据并运用于临床宣教；医生方面，因轮转、规培等各种因素，医生的流动性较大，通过护士长和医疗组长进行沟通，由医疗组的3位主治医生对第一次进入我科的轮转、规培、进修医生和研究生等进行新证据的传播，使本科室的医生对新证据的认知程度达到100%，确保医护宣教的一致性，提高患者的信任度。
（2）患者由于以往有过腰椎穿刺经历，尤其是发生过低颅压头痛的患者，对新证据持有怀疑的态度，导致依从性欠佳。相应对策：加强腰椎穿刺的宣教，宣教包括术前、术中需要配合的事项以及术后可能会发生的不适。同时针对此类患者，了解其依从性差的真实原因，通过举例子或者同伴教育的方式告知患者新证据的可靠性，减少患者的焦虑，必要时可邀请其主管医生参与宣教，改变其传统认知。
（3）目前我院电子病历系统对腰椎穿刺的宣教缺乏详细的评估内容。相应对策：科内护士通过头脑风暴，借鉴我院电子病历系统中输血的评估模块，结合文献内容，制订查检表，对腰椎穿刺后并发症进行观察，监测患者出现低颅压头痛或者其他不适的风险，做到预见性护理。并且由课题负责人与护理部、IT中心进行沟通，进行腰椎穿刺宣教模板的补充和升级，方便临床护士的记录，提高工作效率。
（4）目前科室健康教育文件夹中腰椎穿刺的护理常规未及时更新。相应对策：由参与该研究的2名护理组长负责修订科室健康教育文件夹中腰椎穿刺的相关宣教内容，内容包括腰椎穿刺前的准备工作、术中配合、术后体位及可能会出现的情况等。同时制作小视频，用于腰椎穿刺患者的宣教，让患者对腰椎穿刺操作有直观的认识，减轻患者害怕情绪。
3．第三阶段：证据应用后的再审查。
经过8周的证据应用、实践变革、行为维持，于2018年9—10月，纳入符合标准的119例成年人清醒患者，以及本科室22名护士和15名医生，使用同样的工具，以同样的方法收集资料。将审查结果输入JBI-PACES系统，计算每条审查指标的执行情况。
4．数据处理。
采用SPSS 24.0软件进行统计分析，以例数、百分比对资料进行描述性分析，用χ2检验比较证据应用前后的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．审查指标的执行情况。证据应用前后指标2、4、5的达标率均从0提高到100%；指标1的符合率从16.2%（6/37）提高到100.0%，指标3的符合率从0提高到93.3%（111/119），见表2。
2．证据应用前后腰椎穿刺并发症比较见表3。
讨论
1．最佳证据的应用显示腰椎穿刺后垫枕休息或起床活动不增加患者的并发症发生率。腰椎穿刺作为神经内科常见的操作，为了预防低颅压头痛，国内教科书倡导患者必须去枕平卧4~6 h，但在国际上存在相反观点，认为卧床时间过长会给患者及医护人员带来不便。通过最佳证据的应用，我们发现腰椎穿刺后患者垫枕休息或起床活动，对术后低颅压头痛、头晕的发生无明显影响（P>0.05）。显示患者不必要去枕平卧，术后可以垫枕休息，自由体位，也可以起床活动。文献表明，当卧床休息不是必需时，它所产生的临床和经济劣势就不言而喻。当患者卧床时，护理的评估和计划应当是满足患者的基本生活需要；而且限制活动会增加患者紧张的情绪，护士必须耐心解释卧床的必要性，观察卧床休息带来的并发症。由此可见，长时间卧床不但增加了护理工作量，而且还给患者带来不适，如临床中大部分患者会通过延迟进餐时间或者控制饮水量来减少排尿次数，这些行为在一定程度上影响患者的基本生理需求，有悖于"以人为中心"的护理理念。本研究以临床实际问题为出发点，通过全面监测，在保证患者安全的基础上缩短了术后卧床时间，避免长时间卧床带来的不便。
2．最佳证据的应用有利于缩短患者卧床时间，减少患者腰背痛的发生。李琦等研究显示，腰椎穿刺后患者卧床2 h左右开始主诉稍感腰酸不适，6 h左右感觉腰背酸痛加重，下床后症状能消除。通过最佳证据的应用，我们发现腰椎穿刺后立即自由活动或自由体位，可以降低腰背痛的发生（P<0.05）。在研究期间发现，腰椎穿刺后出现的腰背痛，其疼痛数字评分在1~3分，持续时间为2~4 d，基本能自行缓解。疼痛作为"第五大生命体征"越来越被医护人员所关注，它是一种复杂的生理、心理活动，会给生理和情感带来不愉快的感觉和情绪体验。证据应用后，能有效缩短患者卧床时间，避免因长时间卧床导致的腰背痛，在一定程度上减轻了患者由腰背痛带来的不适感，同时也减少了其他卧床并发症，如压疮及深静脉血栓等。
3．基于循证的护理实践使临床工作更加科学化和规范化。证据应用前的数据显示，虽然有小部分医护人员对新证据有认识，但却没有付诸实施。最佳证据的应用，依托循证的科学方法从源头上改变医护人员的传统认知（P<0.05）。在证据实施过程中，结合文献指南，循证小组制订了查检表，对腰椎穿刺术后患者低颅压头痛、头晕、腰背痛以及其他并发症进行监测，早发现并干预，保证患者安全。此外，在项目的开展期间，小组成员将电子病历中腰椎穿刺宣教的内容进行补充和升级，更新了科室的腰椎穿刺护理常规，使得腰椎穿刺的护理更加科学化和规范化。
4．最佳证据的应用应尊重患者的选择。在进行质量审查时，研究小组发现只有93.3%的患者接受了新证据。文献表明，患者因素如BMI、年龄、性别、腰椎穿刺后低颅压头痛的经历等是低颅压头痛的危险因素。患者在医院接受腰椎穿刺时，所接受的健康教育往往就是术后去枕平卧4~6 h，人们往往会有先入为主的观念，而且以往的经历会让患者产生焦虑和担忧，在这种情况下让没有医学背景的患者颠覆传统的认知，接受一个全新的证据需要更长的时间。同时有文献表明，害怕腰椎穿刺是发生术后并发症的独立危险因素，但是害怕的情绪可以被医护人员的态度影响。在证据应用过程中，针对这类患者，我们首先进行充分的告知，利用宣传画册和视频进行宣教，其次邀请主管医生参与宣教，提高患者的信任度，但是对于特别焦虑的患者，我们也能尊重患者的选择。
小结
成年人诊断性腰椎穿刺后卧床时间和体位的最佳证据应用，提示穿刺后患者可以垫枕休息，也可以自由活动，由于不需要去枕平卧4~6 h，减少了患者术后腰背痛的发生，提高患者的舒适度，通过循证实践提高护理质量。但该证据在应用过程中，由于时间限制，样本量有限，同时，因结局指标是患者的主观感受，所有样本都是能清晰表述疼痛的患者，对于意识障碍的患者，我们尚未进行该证据的应用。在今后的研究中，我们将扩大样本量，制订更科学严谨的纳入、排出标准，进一步研究探讨该最佳证据的有效性和适用性。