人工肝治疗后感染的防治
引用: 杨黎宏, 杨晋辉. 人工肝治疗后感染的防治 [J] . 中华肝脏病杂志,2020,28 (07): 557-560.
肝衰竭是严重肝病症候群，病情严重，并发症多，治疗困难，病死率极高。治疗方法主要包括：内科综合治疗、人工肝支持系统治疗、肝移植治疗。其中人工肝支持系统已逐步成为肝衰竭治疗不可或缺的方法，可显著改善患者临床症状和生物化学指标，提高患者生存率。但人工肝治疗也可能出现感染等并发症，从而影响人工肝治疗的效果，甚至导致患者病情加重，预后不良。国内外目前对人工肝治疗并发感染研究不多，现主要阐述国内外非生物型人工肝临床应用中感染并发症的防治。
一、人工肝支持系统介绍
人工肝是人工肝支持系统的简称，是通过体外的机械、物理化学或者生物学装置，模拟肝脏的解毒功能，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代已衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者为肝移植等待时机。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型3种。非生物型人工肝已在临床广泛应用，常用治疗模式有血浆置换、血液/血浆灌流、血液滤过、血浆胆红素吸附、连续性血液透析滤过等。生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。但目前国内外生物型/混合型人工肝均处于临床试验阶段，未能在临床中实际应用。非生物型人工肝支持系统治疗可能导致出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征、高枸橼酸盐血症等并发症。
二、人工肝治疗与感染
继发感染是人工肝治疗的主要并发症之一。国内王雪丽等报道698例患者接受1 115次人工肝治疗后相关的继发感染发生率约为4.9%。黄敏等报道200例留置中心静脉导管的肝衰竭患者发生导管相关性感染，感染率为7.00%。与国外报道的人工肝治疗继发感染率无明显差异。
1．人工肝治疗继发感染分类：
（1）导管相关感染：
人工肝治疗需要建立临时性血管通路（经锁骨下或颈内静脉、股静脉）。中心静脉置管为人工肝治疗提供了血管通路，保证了人工肝治疗的顺利进行。但静脉穿刺破坏了皮肤的完整性，使患者血管与外界相通、增加了感染危险。同时由于操作或血管通路管理、患者本身免疫力低下等原因，导致患者血管置管后发生导管相关性感染。周健等报道人工肝支持系统治疗后静脉导管相关感染发生率约为3%。
（2）血源性感染：血浆置换是人工肝治疗的主要模式。由于需要大量的异体血浆，存在经输注异体血浆而导致血源性感染的风险。我国目前实行自愿献血，随着对献血者的筛查日益严格及检测技术的成熟，血源性感染的风险也大大降低。
2．人工肝继发感染的危险因素：
三、人工肝治疗并发感染对预后的影响
人工肝治疗患者主要是急慢性肝功能衰竭患者及高胆红素血症患者，尤以肝功能衰竭患者为主要治疗人群。肝衰竭患者并发感染是肝性脑病、肝肾综合征等的诱因，而肝衰竭肝性脑病患者病死率高达22.97%。感染也是肝衰竭患者多器官功能衰竭的重要危险因素，预后极差，既增加肝衰竭患者的病死率，也使患者住院时间延长，住院费用增加。
四、人工肝治疗继发感染的防治
住院患者侵袭性操作是院内感染的独立危险因素。接受人工肝治疗的患者需行深静脉置管，且人工肝治疗后低蛋白血症的影响，感染风险高于未接受人工肝治疗患者。如何通过规范操作、质量管理、及早发现并积极治疗感染，是防止人工肝治疗继发感染和病情加重的关键。对于人工肝治疗患者是否需要预防性使用抗生素，目前存在争议。我们认为规范的无菌操作和管理，是预防继发感染的关键。不建议预防性使用抗生素。
1．人工肝治疗继发感染的预防：
（1）加强人工肝治疗室的管理：
（2）规范操作：
（3）缩短导管留置时间：
（4）导管护理：
2．人工肝治疗继发感染的治疗：
（1）拔出导管：
人工肝治疗患者一旦发生感染症状，首先考虑合并继发感染。而继发感染最主要的就是导管相关感染。不论是全身感染还是静脉留置管处出现感染，患者应及时拔除静脉留置管，作血培养、局部分泌物培养和导管末端培养。
（2）抗感染治疗：
抗感染治疗是人工肝治疗并发感染的关键治疗措施。拔出静脉导管后，及时给患者使用抗生素进行抗感染治疗。肝衰竭患者感染的主要细菌是大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和葡萄球菌，在获得培养结果报告前可选用覆盖上述细菌的药物或根据所在医疗机构的细菌流行情况予经验性抗菌治疗。培养结果出来后根据药敏结果和患者肝功能情况及时调整抗生素治疗。
（3）营养支持治疗：
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