中心静脉通路实践指南
2020年中心静脉通路实践指南
美国麻醉医师协会特别工作组关于中心静脉通路的最新报导
康德，宁怡乐，杨梅，程抗，惠夏，何蔼婷，李宁，单可记，张剑，刘岗，边毓尧，王博，蒋杰，梁艳翻译
边毓尧校对
实践指南是系统发展的建议，以协助医生和病人作出有关卫生保健的决定。这些建议可能会根据临床需要和限制而被采纳、修改或拒绝，但并不是要取代当地的体制政策。此外，由美国麻醉医师协会(ASA)制定的实践指南并不是作为标准或绝对要求，它们的使用不能保证任何特定的结果。实践指南会根据医学知识、技术和实践的发展进行修订。它们提供了基本的建议，并得到当前文献、专家和医生意见、公开论坛评论和临床可行性数据的综合和分析的支持。
本文件更新了美国麻醉学会于2011年通过并于2012年发布的“中心静脉通路实践指南:美国麻醉医师协会中心静脉通路特别工作组的报告”。
方法
中心静脉通路的定义
在这些指南中，中心静脉通路被定义为放置导管，将导管插入静脉大血管。静脉大血管包括上腔静脉、下腔静脉、头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂静脉和常见的股静脉。不包括终止于体循环动脉的导管。
指南目的
这些指南的目的是:
(1)提供关于中心静脉导管放置和管理的指导;
(2)减少与中心静脉导管插入术相关的感染性、机械性、血栓性和其他不良后果;
(3)改善由中心静脉导管插入术引起的动脉创伤或损伤的管理。
重点
这些指南适用于在麻醉医师的指导/监督下，接受由麻醉医师或医疗服务专业人员实施的选择性中心静脉穿刺术的患者。
该指南没有说明
(1)放置中心静脉导管的临床指征；
(2)紧急放置中心静脉导管；
(3)经外周静脉穿刺中心静脉导管的患者；
(4)肺动脉导管的放置和留置；
(5)隧道式中心导管(例如，permacaths血透导管、portacaths输液港—手术置入导管、带涤纶套的Hickman导管、Quinton血透导管)；
(6)与中心静脉置管相关的感染性并发症的发现或处理方法；
(7)中心静脉导管的移除（虽然这些指南没有涉及导管去除(通常也不由麻醉医生进行)，但去除导管后静脉空气栓塞的风险是一个严重的问题。将此类风险最小化的建议是:在拔管期间和拔管后立即提高中心静脉压，并遵循明确的护理规程。这些建议包括但不限于将患者置于Trendelenburg位，使用Valsalva手法，对穿刺部位施加直接压力，使用空气封闭敷料，以及在拔管后一段合理的时间内监测患者）；
(8)中心静脉导管相关创伤或损伤(例如气胸或空气栓塞)的诊断和处理，但颈动脉损伤除外；
(9)导管相关性血栓的处理；
(10)中心静脉置管能力评估。
应用
这些指南是供麻醉医师和在麻醉医师监督下的个人使用的。它们也可以作为管理中心静脉导管患者的其他医生(例如，外科医生、放射科医生)、护士或医疗服务提供者的资源。
特别工作小组成员
最初的指南是由美国麻醉学会任命的12名特别工作组制定的，其中包括来自美国不同地区的私人和学术实践麻醉师，以及来自ASA标准和实践参数委员会的两名方法学家。2017年，ASA标准和实践参数委员会要求更新这些指南。这次更新是由ASA任命的7名特别工作组修订的，其中包括5名麻醉师和2名方法学专家。所有工作队成员都公布和管理了与实践指南相关的当前或潜在的财务和其他利益的利益冲突文件。
证据的处理和评估
这些新准则是通过五步程序制定的。
首先，对证据标准达成了共识。
第二，评估了来自同行评审期刊的与中心静脉导管围手术期管理相关的原始发表文章，并将其添加到原始指南的文献中。
第三，要求对中心静脉导管插入术有专业知识或兴趣，并在各种环境(如私人诊所和学术实践)中实践或工作的顾问参与意见调查，以确定实施建议草案的适当性、完整性和可行性，并审查和评论指南草案。
第四，从积极的ASA成员中随机抽取征求额外的意见。
第五，利用所有可获得的资料建立共识，以最终确定指导指南。
这些最新指南的指定遵循严格的系统流程。证据来自两个主要来源:科学证据和基于观点的证据。在这些指南中使用ASA流程和方法的详细描述可以在其他相关出版物中找到。2-5附录1包含一个脚注，说明了这些指南的证据模型、文献检索过程、文献发现和调查结果的信息来源。
在这些指南的文本中，每项干预的文献分类采用以下方法报告:A类1级，随机对照试验(RCT)的Meta分析;A类2级，多项随机对照试验;A类3级，单项随机对照试验;B类1级，有分组比较的非随机研究;B类2级，具有相关发现的非随机研究;B类3级，具有描述性结果的非随机研究;B类4级，个案系列或个案报告。有统计学意义的结果(P<0.01)被指定为对患者有利(B)或有害(H);统计上不显著的发现被指定为不明确的(E)。在这些指南的正文中，完整地报告了特别工作组任命的专家顾问和ASA成员的随机抽样调查结果。根据从强烈同意到强烈反对的中值，采用五点量表对每项建议进行调查反馈报告。
指南推荐意见
环境物品资源准备
资源准备的主题包括
(1)评估计划中心静脉置管的外部物理环境，以确定使用无菌技术的可行性；
(2)确认有标准化配件设备；
(3)使用流程列表或方案指导中心静脉导管放置和维护；
(4)中心静脉置管时助手参与辅助。
文献证据：文献不足以评价无菌置管的物理环境、标准化配件设备可用性或助手参与辅助对中心静脉置管相关预后的影响。一项观察性研究报道，创伤ICU实施多学科列表清单制度，与导管相关性感染发生率下降相关。观察性研究报道，ICU内普遍实施集束化方案后，中心静脉相关性或导管相关性血流感染发生率下降；来自少量观察性研究的结果则模棱两可；其他观察性研究未报告统计学差异水平，或缺乏数据以计算。这些研究未能评估流程列表或集束方案中的单一部分对感染率的影响。
调查发现：受访人员和ASA成员强烈同意关于无菌环境中实施中心静脉置管以及使用标准配件设备用于中心静脉通路的推荐意见。受访人员强烈同意、ASA成员同意关于使用流程列表或方案来放置和维护中心静脉导管的推荐意见。受访人员和ASA成员同意关于放置中心静脉导管时助手参与辅助的推荐意见。
环境物品资源准备的推荐意见
在可以实施无菌技术的环境中实施中心静脉置管；确保具备可用于中心静脉通路的标准配件设备；使用流程列表或方案用于放置和维护中心静脉导管；放置中心静脉导管时有助手参与辅助。
预防感染并发症
用于预防中心静脉通路相关感染并发症的干预措施包括但不限于
(1)静脉注射抗菌药物预防;
(2) 操作者、员工和患者的无菌准备;
(3) 抗菌溶液的选择;
(4) 包含抗菌药物导管的选择;
(5) 导管穿刺部位的选择;
(6) 导管固定方法;
(7) 穿刺部位敷料;
(8) 导管维护程序;以及
(9)用于中心静脉导管注射或抽吸的无菌技术。
静脉注射抗生素预防
文献结果：现有文献不足以评估常规静脉预防性使用抗生素的相关结果。
调查结果：专家组及美国麻醉师协会成员亦不建议常规静脉预防性使用抗生素。
医生、工作人员和病人的无菌准备
文献结果：一项随机对照试验比较了最大化屏障预防措施(如口罩、帽子、手套、罩衣、大的全身术单)和对照组(如手套和小术单)在减少定植和导管相关败血症方面的结果不明确(A3-E类证据)。大量观察性研究或具有可计算的统计显著性水平的研究报告称，集束化无菌方案(例如，洗手、无菌术单的全身覆盖、无菌手套、无菌帽和口罩)可降低中心静脉相关或导管相关血流感染的频率(B2-B类证据)。这些研究无法评估集束化方案中任何单一组成部分对感染概率的影响。
调查结果：专家组及美国麻醉师协会成员强烈建议在放置中心静脉导管前应使用无菌技术(如洗手)和最大限度的防护措施(如无菌衣、无菌手套、帽子、覆盖口鼻的口罩和全身无菌术单)。
消毒剂的选择
文献结果：一项比较氯己定(2%水溶液，不含酒精)和聚维酮碘(10%，不含酒精)用于皮肤准备的随机对照研究报告了在导管定植和导管相关菌血症方面的结果不明确(A3-E类证据)。一项随机对照试验(RCT)比较了氯己定(2%含70%异丙醇)和聚维酮碘(5%含69%乙醇)以及消毒前是否进行皮肤擦洗处理，发现氯己定组患者导管定植概率较低(A3-B类证据)，而对氯己定是否能减少导管相关血流感染的证据尚不明确(A3-E类证据)。第三项随机对照试验比较了两种氯己定浓度(0.5%或1.0%浓度，79%乙醇)和聚维酮碘(10%不含酒精)，报告了定植(A3-E类证据)和导管相关血流感染(A3-E类证据)的证据不明确。一项准实验研究(RCT的二次分析)报告氯己定(2%，70%酒精)比聚维酮碘(5%，69%酒精)更低的导管相关血流感染(B1-B类证据)。目前文献不足以评价含氯己定的消毒溶液对新生儿、婴儿和儿童的安全性。
目前比较类的研究不足以评价含酒精氯己定与不含酒精氯己定用于中心静脉置管时皮肤准备的效果。含70%酒精的5%聚维酮碘与单独10%聚维酮碘的随机对照试验表明，使用含酒精溶液可降低导管尖的定植(A3-B类证据)；导管相关的血流感染和临床感染体征不明确(A3-E类证据)。
调查结果：专家组及美国麻醉师协会成员强烈建议在成人、婴儿和儿童皮肤准备中使用含氯己定溶液。对于新生儿是否使用含氯己定溶液做皮肤准备，专家组及美国麻醉师协会成员建议根据临床判断和机构规程来确定。如果患者对氯己定有禁忌症，专家组强烈建议，美国麻醉师协会成员建议使用聚维酮碘或酒精。除非有使用禁忌，专家组及美国麻醉师协会成员建议使用含酒精的准备液进行皮肤准备。
抗菌素涂层导管
文献研究结果：随机对照研究的meta分析显示，与无涂层导管相比，抗生素涂层导管与导管的病原菌定植和导管相关血源感染的减少相关（A1-B类证据）。随机对照研究的meta分析将银或银铂碳涂层导管与无涂层导管进行对比，结果不确定（A1-E类证据），但导管相关血源感染的风险降低了（A1-B类证据）。随机对照研究的meta分析表明，与无涂层导管相比，氯己定或磺胺嘧啶银涂层导管可减少导管的病原菌定植（A1-B类证据），但对于导管相关血流感染的结果则不确定（A1-E类证据）。也有氯己定或磺胺嘧啶银涂层导管置入后发生过敏性休克的报道。（B4-H类证据）。
调查结果：顾问团及ASA成员均同意根据感染风险和预计置管时间使用含抗生素或氯己定及磺胺嘧啶银涂层的导管。顾问团及ASA成员均完全赞同不能用含抗生素的导管代替额外的感染预防措施。
导管置入位置的选择
文献研究结果：随机对照研究将锁骨下静脉及股静脉穿刺进行比较，结果发现股静脉穿刺的导管病原菌定植率较高（A2-H类证据）；但导管相关脓毒症或导管相关血流感染的结果尚不明确（A2-E类证据）。一项随机对照研究发现，颈内静脉穿刺的导管病原菌定植率高于锁骨下静脉（A3-H类证据），而股静脉置管的导管病原菌定植率高于颈内静脉（A3-H类证据）；但各组导管相关血流感染的证据均不明确（A3-E类证据）。一项烧伤患者的非随机对照研究报道，在毗邻烧伤的部位置管，其导管的病原菌定植及导管相关血流感染的发生更多。（B1-H类证据）。
调查结果：顾问团及ASA成员均完全赞同以下建议：
（1）根据临床需要确定置管部位；
（2）穿刺点不能选择存在污染或潜在污染的区域（如烧伤或感染的皮肤、腹股沟区、气管切开或毗邻开放性手术伤口的区域）；
（3）、成人置管应尽可能选择上半身，以减少感染的风险。
导管固定
文献研究结果：文献不足以评估使用缝线、缝合器或胶布固定导管是否导管相关感染风险更高。
调查结果：顾问团及ASA成员均完全赞同在地方或制度的基础上使用缝线、缝合器或胶布固定导管。顾问团及ASA成员均完全赞同尽可能减少皮肤穿刺的次数。
穿刺部位的敷料
文献研究结果：文献不足以评估透明的封闭式生物敷料能否有效降低感染风险。随机对照试验的汇总结果表明，氯己定海绵敷料的导管定植率低于标准的聚氨酯敷料（A1-B类证据），但二者导管相关血流感染的结果尚不明确（A1-E类证据）。一项随机对照研究表明，新生儿使用氯己定浸渍辅料发生严重接触性皮炎频率高于聚维酮碘浸渍辅料（A3-H类证据）；但成人皮炎的随机对照研究结果尚不明确（A3-E类证据）。
调查结果:顾问团及ASA成员均完全赞同使用透明的封闭式生物辅料来保护中心静脉导管的穿刺点，以免发生感染。顾问团及ASA成员均赞同对成人、婴儿及儿童使用含氯己定的敷料，除非存在禁忌症。对于新生儿，顾问团及ASA成员均赞同根据临床判断和医疗机构的方案来决定含氯己定的透明辅料或海绵敷料的使用。若使用含氯己定的辅料，顾问团及ASA成员完全赞成每日观察穿刺点是否有刺激、过敏或坏死。
导管维护
导管维护包括
（1）确定最佳置管时间，
（2）进行导管位置检查，
（3）定期更换导管，以及
（4）使用导丝更换导管，而不是选择一个新的插入位置。
文献研究结果：非随机对照研究表明，长期置管与更高的导管定植率、感染和脓毒症相关(B1-H类证据)。相关文献还不足以评估检查导管部位的时间间隔是否与导管相关感染的风险相关。随机对照试验报告了每隔3天或7天更换导管，导管尖端定植的发生率无明确差异(A2-E类证据)。随机对照试验报告了与重新选择置管部位相比，使用导丝原位更换导管时导管尖端定植的发生率无明确差异(A2-E类证据)。
调查结果：顾问和ASA成员强烈同意以下建议：
（1）根据临床需要确定置管时间；
（2）评估临床每日保留导管的需要；
（3）当临床不再需要时立即拔除导管；
（4）每日检查导管插入部位是否有感染迹象；
（5）怀疑导管插入部位感染时更换或拔除导管；
6）当怀疑导管相关感染时，使用新的插入部位更换导管，而不是通过导丝更换导管。
使用现有中心静脉导管进行注射或抽吸的无菌技术
使用现有中心静脉导管进行注射或抽吸的无菌技术包括：
（1）用恰当的抗菌剂清洁端口，
（2）盖住盖塞或接口，及
（3）使用无针导管连接器或接口。
文献研究结果：文献不足以评估使用现有中心静脉导管注射或抽吸时，清洁端口或盖住盖塞是否能降低导管相关感染的风险。比较无针连接器与标准帽的随机对照试验表明，通过带无针连接器的盖塞进入端口的微生物污染率较低(A2-B类证据)，但（两者引起的）导管相关血流感染方面的结果无明确差别(A2-E类证据)。
调查结果：顾问和ASA成员强烈推荐在每次使用现有中心静脉导管来注射或抽吸前予恰当的抗菌剂（比如酒精）清洁导管接口，并且在不使用中心静脉导管时盖住中心静脉导管盖塞或接口。顾问和ASA成员同意可根据具体情况使用无针导管接口。
预防感染相关并发症的建议
预防性使用静脉抗生素
不常规使用静脉抗生素用于预防感染
无菌准备
在进行中心静脉导管置管前遵从无菌原则（例如：洗手）和最大无菌屏障保护（例如：无菌手术衣，无菌手套，帽子，能够覆盖患者全身的无菌治疗单，覆盖口鼻的口罩，护目镜）
消毒剂的选择
成年人、婴儿和儿童的皮肤消毒时使用含洗必泰的溶液；如果是新生儿，需要根据临床判断和所属医疗机构的规定选择是否使用洗必泰溶液进行皮肤消毒；如果有使用洗必泰溶液的禁忌症，可以选择聚维酮碘或者酒精进行皮肤消毒；若没有禁忌症，需选择含有酒精的皮肤消毒剂。
含有抗菌涂层的导管
对特定患者，根据其感染风险及导管放置的时间，选择使用含有抗菌药物、洗必泰和磺胺嘧啶银或银铂碳浸渍涂层的导管；使用抗菌药物涂层的导管不能替代其他的感染预防措施。
置管部位的选择
根据临床需求选择合适的置管部位：选择没有感染及潜在感染风险的部位（例如：烧伤或感染皮肤，腹股沟区，气管切开或手术开放伤口附近）进行置管；成人患者尽量选择上半身的穿刺部位以最大限度减少感染的风险。
导管的固定
根据穿刺部位的局部情况，选择缝线、缝合钉或者胶带进行固定；尽量减少对皮肤的穿刺次数。
敷贴的选择
使用具有生物封闭效果的透明敷贴对穿刺部位进行覆盖避免感染；如果没有使用禁忌症，成人、儿童和婴儿需选择含有洗必泰的敷料；如果是新生儿，根据临床判断和所属医疗机构的规定选择含有洗必泰的透明敷料或者海绵敷贴；如果选择含有洗必泰的敷料，每日需要观察局部是否存在刺激、过敏或坏死的情况。
导管维护
根据临床需求决定导管留置的时间；每日评估是否有保留导管的临床需要；每日检查穿刺部位是否有感染征象；在怀疑穿刺部位存在感染时，及时拔出或更换导管；当怀疑存在感染时，需重新穿刺置管而不是使用导丝更换导管。
应用现有中心静脉导管进行注射或抽吸的无菌技术
在进行注射或抽吸操作时，每次操作前应予适当的消毒剂（如酒精）清洁导管的接入端口；当不使用时，应保持中心静脉导管处于闭合状态（盖上中心静脉导管塞子或封闭端口）；可根据具体情况酌情使用无针导管进行操作
机械性创伤或损伤的预防
预防中心静脉通路相关的机械性创伤或损伤的干预措施包括但不限于：(1)导管置入位置的选择；(2)对进针及置管的定位；(3)进针、进导丝及置管；(4)对进针、进导丝及置管的引导；(5)对针头、导丝及导管位置的验证。
导管置入位置的选择
文献研究结果：比较锁骨下和股静脉置管的随机对照试验结果显示，成年患者中，股静脉置管发生血栓并发症的风险更高（A2-证据等级H)；比较锁骨下和颈内静脉置管的研究显示，颈内静脉置管血栓发生风险更高(A3-H类证据)。但对股静脉和颈内静脉置管的比较，目前尚无定论(A3-E类证据)。在穿刺成功率方面，对颈内静脉与锁骨下静脉进行比较的随机对照试验显示，二者穿刺成功率尚无定论(A2-E类证据)。股静脉与锁骨下静脉进行比较的研究结果也一样(A2-E类证据)；股静脉与颈内静脉置管比较，结论相同(A3-E类证据)。关于机械并发症(主要是动脉损伤、血肿和气胸)的随机对照试验显示，股静脉与锁骨下静脉置管比较尚无定论(A2-E类证据)，颈内与锁骨下或股静脉置管的研究结果也一样(A3-E类证据)。
调查结果：在导管置入位置方面，参与调查人员及ASA成员强烈赞同根据临床需要及医师判断、经验和技能来确定导管置入的位置。同时，由于股静脉置管血栓发生风险高，选择上半身位置置管（即锁骨下静脉或颈内静脉）的观点也得到强烈认同。
为患者定位以进行针头插入和导管放置
文献研究结果：尽管观察性研究报告称，特伦德伦堡体位(Trendelenburgpositioning，即头低足高的仰卧位)可增加成年志愿者的右颈内静脉直径或横截面积(B2-B类证据)，但文献对招募成年患者的研究结果是不确定的(B2-E类证据)。而文献比较了儿童患者的特伦德伦堡体位和仰卧位的观察性的研究，并报告右颈内静脉直径或横截面积的增加(B2-B类证据)，另外，文献和一项新生儿观察性研究也报告了类似的结果。
调查结果：顾问和ASA成员一致强烈推荐在临床上适当、可行的情况下，让患者采用特伦德伦堡（Trendelenburg）体位在颈部或胸部进行中心静脉穿刺。
穿刺、放置导丝和导管置入
穿刺、放置导丝和导管置入：(1)选择导管规格和类型；(2)使用导丝能够穿过的薄壁穿刺针技术（即Seldinger技术），或者使用带鞘管的穿刺针，穿刺成功后拔除穿刺针，将鞘管留置于血管腔内，然后再经过导管放置导丝的技术（即改良的Seldinger技术）；(3)限制插入尝试的次数；以及(4)在同一中心静脉中置入两根导管。
文献研究结果：病例报告描述了使用大口径导管进行意外动脉插管时出现的严重损伤(如出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层、包括中风在内的神经损伤以及严重或致命的气道阻塞)(B4-H类证据)。一项RCT比较了薄壁针穿刺技术与鞘管针穿刺技术（译者注：即Seldinger技术和改良的Seldinger技术进行比较）在成人右侧颈内静脉插入术中的应用，报告了首次成功率和并发症发生率的不确定结果(A3-E类证据)；对于成人右侧锁骨下静脉穿刺术，RCT报告称，采用薄壁针穿刺技术（即Seldinger技术）首次尝试成功率更高，并发症更少(A3-B类证据)。一项RCT报告称，在比较薄壁针穿刺技术（即Seldinger技术）与鞘管针穿刺技术（改良的Seldinger技术）进行颈内静脉穿刺术（优先选择右侧）时，首次尝试的成功率和并发症发生率的结果也是不确定的。在新生儿中(A3-E类证据)，观察性研究报告，随着穿刺置管的尝试次数的增加，并发症发生的频率更高(B3-H类证据)。一项非随机比较研究报告，与在静脉中放置一根导管相比，在同一静脉（右颈内静脉）放置两根中心静脉导管时，心律失常的发生频率更高（B1-H类证据）；但未发现颈动脉穿刺或血肿的差异(B1-E类证据)。
调查显示：会诊医生和ASA成员强烈赞同根据临床情况和操作者的技能/经验来选择导管的尺寸（即外径）和类型的建议。会诊医生和ASA成员同意以下建议：（1）选择适合临床情况的最小尺寸的导管；（2）选择薄壁针（即Seldinger）技术与套管针（即改良的Seldinger）技术；(3)根据临床情况和操作者的技能/经验，选择薄壁针或套管针技术用于颈部或股部入路；(4)使用薄壁针技术或套管针技术的决定至少有一部分是基于在扩张器或大口径导管穿入前确认导线位于静脉中的方法。会诊医生和ASA成员强烈赞同，插入的次数应基于临床判断，在一条静脉中放置两根导管的决定应视具体情况而定。
穿刺针、导丝和导管放置
穿刺针、导丝和导管放置包括：（1）实时或动态超声用于血管定位和引导针头到预定的静脉位置；（2）静态超声成像用于穿刺前血管的定位。
文献研究结果：对实时超声引导下的颈内静脉穿刺与解剖标志法进行比较的RCT的Meta分析报告显示，首次穿刺成功率、总成功率较高。而动脉穿刺率较低，以及穿刺次数较少（A1-B类证据）。RCTs还显示，与解剖学标志法相比，用超声可缩短置管时间或置管次数（A2-B类证据）。对于锁骨下静脉，RCT报告实时超声引导下的静脉穿刺尝试次数较少（A2-B类证据），且总体成功率较高（A2-B类证据）。与解剖学标志法相比，动脉穿刺和血肿的结果不明确（A2-E类证据）。就股静脉而言，一项RCT报告称，与儿科患者的解剖学标志法相比，实时超声引导下的静脉穿刺首次成功率较高，针次较少（A3-B类证据）。对比较静态超声与解剖学标志法的RCT进行的Meta分析，得出了改善颈内静脉置入的总体成功率的不明确证据（A1-E类证据），总体成功率与置入部位无关（A1-E类证据），或对动脉穿刺率产生影响（A1-E类证据）。比较静态超声与解剖学标志法定位颈内静脉的RCT报告，静态超声的首次置入成功率更高（A3-B类证据）。文献对锁骨下静脉通路（A3-E类证据）或股静脉通路在静态超声与解剖学标志法（A3-E类证据）比较时的总体成功率并不明确。
调查显示：会诊医生和ASA成员强烈赞同在选择颈内静脉插管时使用实时超声引导进行血管定位和静脉穿刺的建议。会诊医生和ASA成员赞同，在可行的情况下，选择锁骨下静脉或股静脉时可使用实时超声。会诊医生强烈赞同，ASA成员也赞同，当选择颈内静脉插管时，在准备和消毒铺单前使用静态超声成像，以确定血管的位置和通畅性。会诊医生和ASA成员赞同在选择锁骨下静脉或股静脉时也可使用静态超声。
确认针、导丝和导管放置
针头、导丝和导管放置的验证包括（1）确认导管或薄壁针位于静脉内、（2）确认导丝在静脉内、和（3）确认导管在静脉系统中以及最终导管的头端位置。（针头、导丝或导管放置的验证方法可能包括以下任何一种或多种：超声、测压、压力-波形分析、静脉血气、透视、连续心电图、经食管超声心动图和胸片。）
文献研究结果：一项回顾性观察性研究报告称，测压可以检测血流和血色无法识别的动脉穿刺（B3-B类证据）。超声、压力波形分析、血气分析、血色或无脉动性血流作为确认导管或薄壁针静脉通路的有效方法，文献资料不足。两项观察性研究表明，超声可在扩张或最终导管置入前确认导丝是否位于静脉内（B3-B类证据）。观察性研究还证实，经胸超声心动图可确认导丝留在静脉系统内（B3-B类证据）。一项观察性研究表明，经食管超声心动图可用于识别导丝位置（B3-B类证据），病例报告记录了相似的结果（B4-B类证据）。观察性研究表明，经胸超声可确认导管头端位置正确（B2-B类证据）。（研究还报告了经胸超声对排除气胸具有高度特异性。这些研究使用胸片做对照。）观察性研究还表明，透视和胸片检查可识别导管的位置（B2-B类证据）。与无心电图引导的导管置入进行对照的RCT研究表明，连续心电图引导在识别导管头端正确置入方面更有效（A2-B类证据）。病例报告记录了未识别的滞留导丝导致的并发症，包括栓塞和断裂、感染、心律失常、心脏穿孔、卒中和导丝在通过软组织时的移位（B-4H类证据）。
调查显示：顾问和ASA成员非常同意在置入针带导管的导管后确认静脉通路的建议（译者注：针带导管就像动脉穿刺针，针在内、导管包绕着针），也非常同意不能依靠血液颜色或无脉动血流就确认导管或薄壁针留在静脉中的建议。
顾问非常同意，ASA成员也同意在导丝穿过薄壁针后确认导丝在静脉内的建议。（1）如果导管很容易进入静脉，测压或压力波形测量可以明确地确认导管的静脉位置，（2）如果导丝顺利穿过导管并进入静脉，顾问们意见不一，ASA成员一致认为，在使用针带导管的导管过针技术时，可能不需要确认导丝是否在静脉中。顾问和ASA成员强烈同意在导丝穿过后，若不确定导管或导丝是否留在静脉内则需要确认导丝在静脉内停留的建议，然后根据情况可继续放入扩张器或大口径导管。
顾问和ASA成员强烈同意以下建议：（1）在最终导管置入后和使用前，根据临床情况尽快确认导管在静脉系统中的位置、（2）根据临床情况尽快确认导管头端的最终位置、（3）对于置入手术室的中心静脉导管，最迟在术后早期进行胸片检查，以确认导管尖端的位置、（4）置管结束时，通过确认在操作区域内取出的导丝，来验证导丝没有留在血管系统中、（5）若操作区域内未发现完整的导丝，进行胸片，以确定导丝是否留在患者的血管系统中。
预防机械性创伤或损害的建议
导管置入位置选择
根据临床需要和从业者的判断、经验和技能，确定导管插入位置的选择；尽可能选择上半身置入部位，以尽量减少与股骨部位相关的血栓并发症的风险。
进针和置管时病人的定位
在临床适应症吻合且可行的情况下，让患者处于特伦德伦堡（Trendelenburg）位，在颈部或胸部开通中心静脉通路。
进针、导丝介入和导管放置
根据临床情况和操作者的技能/经验选择导管尺寸（即外径）和类型；选择适合临床情况的最小尺寸导管；对于锁骨下入路，选择薄管注射针（即Seldinger）技术与针带导管（即改良Seldinger）技术；对于颈静脉或股骨入路，根据临床情况和操作者的技能/经验，选择薄管注射针或针带导管技术；对于在穿扩张器或大口径导管前进入静脉，使用薄管注射针技术或针带导管技术的决定至少部分取决于用于确认导丝位于静脉中的方法（图1）
穿刺尝试次数应基于临床判断
在一条静脉内放置两个导管的决定应该根据具体情况而定。
穿刺针、导丝和导管放置指南
当选择颈内静脉进行插管时，使用实时超声引导进行血管定位和静脉穿刺（见图1）##；在可行的情况下，选择锁骨下静脉或股静脉时，可以使用实时超声；当选择颈内静脉插管时，在准备和覆盖前使用静态超声成像来识别解剖结构，以确定血管定位和通畅性；当选择锁骨下静脉或股静脉时，也可以使用静态超声。
验证针、导丝和导管的放置
在针头或薄管注射针头上插入导管后，确认静脉通路***†††；不要依靠血液的颜色或无搏动血流来确认导管或薄管注射针是否在静脉中；当使用薄管注射针技术时，穿导丝后确认导线在静脉内停留；当使用针带导管技术时，可能不需要确认导丝是否位于静脉中（1）当导管容易进入静脉时，压力测量或压力波形测量可明确确认导管的静脉位置，（2）当导丝顺利通过导管并进入静脉时；如果不确定导管或导丝是否位于静脉内，则在导丝穿入后确认导丝是否位于静脉内；然后可以继续插入扩张器或大口径导管‡‡‡；在最终插管后和使用前，在临床适当的情况下尽快确认导管在静脉系统中的位置§§§；在临床适当的情况下尽快确认导管尖端的最终位置∥∥∥；对于在手术室放置的中心静脉导管，最迟在术后早期进行胸片检查，以确认导管尖端的位置；在手术结束时，通过确认手术区域中是否有被移除的钢丝，来确认钢丝没有被保留在血管系统中；如果在手术野中没有找到完整的导丝，请进行胸片检查，以确定导丝是否被保留在患者的血管系统中。
说明：∥∥如果使用测压法进行静脉确认，则针带导管技术可以提供更稳定的静脉通路。
##这种方法在紧急情况下或存在其他临床限制时可能不行。
***对于新生儿、婴儿和儿童，可在穿导丝后确认静脉放置。
†††确认导管或薄管注射针位于静脉内的方法包括但不限于超声、测压或压力波形分析测量。
‡‡‡确认导丝位于静脉内的方法包括但不限于超声（识别静脉内导丝）或经食管超声心动图（识别上腔静脉或右心房内导丝）、连续心电图（识别狭窄复杂异位）或透视。
§§§用于确认导管在插管后和使用前仍在静脉系统中的方法包括测压、压力波形测量或超声造影。
留置中心静脉导管引起的动脉损伤的处理
文献研究结果：病例报告表明，成人患者在尝试行中心静脉导管插入术期间，动脉被大口径导管/血管扩张器穿刺，立即拔除导管后出现严重并发症（例如脑梗塞、动静脉瘘、血胸），而在手术和修复前导管留在原位的成年患者很少有并发症报告。
调查显示：专家和ASA成员强烈同意，当扩张器或大口径导管意外插入动脉血管时，请将扩张器或导管留在原位，并立即咨询普外科医生、血管外科医生或介入放射科医生有关手术或非手术拔除导管的问题。专家和ASA成员强烈同意，对于新生儿、婴儿和儿童，应根据具体情况进行咨询，决定是将导管留在原位，还是非手术取出导管。专家及ASA成员强烈同意以下建议，即在评估损伤、治疗计划执行后，与外科医生协商进行择期手术与延迟手术的相对风险和益处，以便观察病人一段时间。
留置中心静脉导管引起动脉损伤的处理建议
对于成人，当使用扩张器或大口径导管意外插入动脉血管时，请将扩张器或导管留在原位，并立即咨询普外科医生、血管外科医生或介入放射科医师，了解手术或非手术导管拔除问题。
对于新生儿、婴儿和儿童，根据具体情况进行咨询，决定是将导管留在原位，还是非手术取出导管。
在评估损伤、治疗计划执行后，与外科医生协商进行择期手术与延迟手术的相对风险和益处，以便对患者进行一段时间的观察。
附录.成人中心静脉置管专用推车的标准配备实例
内容描述 | 数量 |
抽屉一 | |
瓶装酒精手部消毒剂 | 2 |
带导管固定装置的透明生物敷料 | 2 |
传感器套装: 0.9% NaCl 500ml/袋; 单线传感器，充气加压袋 | 1 |
一次性使用5英寸持针器 | 1 |
无菌剪刀，4.5英寸 | 1 |
血管通路托盘（氯己定消毒剂、海绵、标签） | 1 |
带有无菌标签的一次性笔 | 4 |
无菌管道，动脉测压管道-额定 (用于测压) | 2 |
无针单向阀静脉连接器 | 4 |
抽屉二 | |
超声探头保护袋，无菌 3*96 | 2 |
涂抹器，氯己定 10.5ml | 3 |
外科备皮刀 | 3 |
NaCl抑菌溶液30ml | 2 |
抽屉三 | |
手术帽 | 6 |
护目镜 | 2 |
口罩，手术防喷溅面屏 | 2 |
无菌手套，型号6.0-8.0 | 10 |
包装无菌手术衣 | 2 |
抽屉四 | |
带孔的全身手术铺巾（带股部手术孔） | 1 |
无孔中单 | 1 |
抽屉五 | |
敷料，无菌海绵包装 | 4 |
导管套装，中心静脉导管，单腔14G | 1 |
导管套装，中心静脉导管，双腔16cm 7F | 2 |
抽屉六 | |
三腔中心静脉导管，7F，抗菌药物浸润 | 2 |
带侧孔的静脉导管鞘，9F | 2 |
附录.中心静脉置管核查单示例
中心静脉置管标准操作及安全核查单
日期： 开始时间： 结束时间：
操作者： 填表人：
导管类型： □ 中心静脉 □ 肺动脉漂浮导管
导管型号： 导管批号：
导管腔数：□1 □2 □3 □4
插管部位：□颈内静脉 □上肢 □锁骨下静脉 □股静脉
哪一侧：□左侧 □右侧 □双侧
是否紧急：□择期 □紧急
置 管 前 | 1.病历中已有完成签字的知情同意书 急诊情况下除外 | □ |
2.患者否有药物过敏史（尤其是利多卡因或肝素过敏史） | □ | |
3. 患者无有乳胶过敏史（改良用品） | □ | |
4.手卫生： ● 操作者和助手已洗手 （如无目击者，询问） | □ | |
5.最佳置管部位选择： ● 成人，考虑上半身位置 ● 核查/解释选择股部置管的原因：
□解剖- 畸形，手术/放疗疤痕 □胸壁感染或烧伤 □凝血病 □严重COPD/肺部疾病 □急诊/CPR □小儿 | □ □ 或者 存在表格左边列出的除外情况 | |
6.颈内静脉穿刺前，超声检查其位置及其通畅情况 | □ | |
7.术前皮肤准备（皮肤消毒）： ● 是否使用氯己定消毒 ● 干燥皮肤消毒（正常，皮肤无损伤）：擦拭30秒+30秒干燥时间 ● 潮湿皮肤消毒（导演，或皮肤破损）：擦拭2分钟+1分钟干燥时间 | □ □干 □湿 | |
8.最大无菌屏障： ● 操作者穿戴手术帽、口罩、无菌手套和手术衣 ● 操作间内的其他人（病人除外）均戴手术帽和口罩 ● 患者全身覆盖无菌手术巾 | □ □ □ | |
9.是否执行操作前“暂停核查”： ● 患者身份确认 2次 ● 宣布将要进行的操作 ● 置管部位标记 ● 患者体位正确（仰卧或头低脚高位） ● 已验证的组装设备/用品 (包括静脉确认方法) ● 确诊所有药品和注射器标签 | □ □ □ □ □ □ | |
置管过程中 | 10.超声引导下进行颈内静脉置管（探头用无菌保护袋包裹） | □使用 □未使用 （其它部位） |
11. 确认穿刺针或导管是否在静脉内：（不能根据血液颜色或血流是否有搏动来确定导管或穿刺针处于静脉内） | □测压法 □超声 □传感器 | |
12.静脉置管导丝的确认： ● 导管置入静脉腔内以及确认都是容易进行的（针带导管技术） ● 通过薄壁针置管（建议确认导丝位置） ● 或使用针带导管技术时，导管或导丝放置不明确 | □不需要 □超声 □食道超声 □X线透视 □心电图 | |
13.最后，在使用前确认导管是否在静脉系统内： | □测压法 □传感器 □超声造影检查法 | |
置 管 后 | 14.最后一步： ● 验证导丝已拔除 ● 冲管液的类型和浓度（ml/units）： ● 导管各腔盖上肝素帽 ● 导管尖端的位置确认： X线透视 连续心电图 经胸超声 胸片
| □ □ □ □ □ □ □ □ |
15.使用生物密闭敷料 | □ | |
16.在覆盖无菌敷料时仍要保持无菌技术 | □ | |
17.敷料覆盖的日期 | □ | |
18.确认导管尖端位置之后，在敷料上写上“可以使用”字样 | □ | |
19.中心导管（维护）医嘱 | □ |
注释： |
导管尖端位置： |