住院患者膳食营养指南（欧洲临床营养与代谢协会）
ESPEN住院患者膳食营养指南
2021年10月20日，欧洲临床营养与代谢协会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN）在其官方杂志Clinical Nutrition上在线发布了住院患者膳食营养指南（ESPEN guideline on hospital nutrition），这是ESPEN成立以来有关膳食营养的第一个指南。该指南主要依据循证医学证据对住院患者膳食营养管理提出56条推荐意见，旨在规范住院患者的膳食营养管理，使医院提供的膳食符合住院患者营养状况，充分发挥医生、护士、营养师等在住院患者膳食营养管理中的关键作用，提高膳食营养的有效性和安全性，并降低营养不良及其相关并发症的发生风险。
复旦大学附属中山医院临床营养团队第一时间将此指南翻译成文，供国内同行学习、交流，为我国的住院患者膳食营养管理提供参考。
图1. ESPEN住院患者膳食营养管理流程
一、总则
推荐1
每家医院、康复中心和疗养院都应该为患者和工作人员提供一个可见的饮食清单。
推荐等级GPP-强烈同意(96.5%)
推荐2
每家医院应建立医院食品设施，包括厨房、递送系统和订餐系统。
推荐等级GPP -同意(89.5%)
推荐3
所有食品供应区域(病房，厨房，配送链)都必须明确医院食品生产和交付的责任。
推荐等级GPP -强烈同意(98.3%)
推荐4
医院、康复中心和疗养院应以使用高质量和可持续的食品原料为目标，尽可能避免食物浪费。
推荐等级GPP -强烈同意(100.0%)
推荐5
应定期对患者和工作人员进行关于医院食品和饮食的调查，至少每年一次。
推荐等级GPP -同意(90.0%)
推荐6
医院食品订购应结构化、文件化和标准化。
推荐等级 GPP – 强烈同意(95.0%)
推荐7
医院食品的处方应通过电子病历系统来执行。
推荐等级GPP -强烈同意(92.3%)
推荐8
每家医院、康复中心或疗养院都应该根据医院的规模和特色，提出最少两种不同的常规饮食(标准饮食和医院饮食)和最少两种不同的额外饮食。
推荐等级GPP -同意(79.6%)
推荐9
仅在有医学指征时才使用治疗性饮食，否则应常规饮食。
推荐等级GPP -强烈同意(100%)
推荐10
医院应避免在没有医学证据的情况下施行限制性饮食(如饥饿抗癌)，因为限制性饮食会增加营养不良的风险。
推荐等级GPP -强烈同意(97.5%)
推荐11
根据营养学和医学的最近数据以及医院的重点和需求，每三到五年重新评估一次医院的饮食。
推荐等级GPP -同意(89.3%)
推荐12
根据疾病病程、口服摄入量和患者的接受情况，每隔3到5天定期检查、重新评估住院患者的营养状况，并对每位患者进行调整。如果改变饮食不足以满足能量和蛋白质的需求，则应根据疾病阶段提供医学营养治疗。医学营养治疗的详细信息可参阅ESPEN其他指南和证据。
推荐等级GPP -强烈同意(94.9%)
二、医院标准饮食
推荐13
对于没有营养风险或营养风险较低且不需要特殊饮食的住院患者，应按照一般人群的建议提供标准饮食。这种饮食的适应证应在3到5天后重新评估。
推荐等级GPP -强烈同意(90.9%)
推荐14
对于中等/高营养风险或营养不良的住院患者，应提供医院饮食，即富含蛋白质和能量的饮食。
推荐等级A -强烈同意(94.2%)
推荐15
标准饮食应包括最低能量需求(25 kcal/kg实际体重/天)和最低蛋白质需求(0.8-1.0 g/kg实际体重/天)。医院饮食应包括30 kcal/kg实际体重/天的能量需求，以及至少1.2 g/kg实际体重/天的蛋白质需求。
推荐等级GPP -同意(86.8%)
推荐16
标准饮食中碳水化合物、脂类和蛋白质占每日总能量摄入的比例应分别为50-60%、30-35%和15-20%，医院饮食应分别为45-50%、35-40%和20%。
推荐等级GPP -多数同意(69.2%)
推荐17
住院患者每顿正餐、午餐和晚餐至少应提供两种菜单选择。
推荐等级GPP -强烈同意(92.2%)
三、医院食品配送标准
推荐18
作为标准的医院食品服务，应提供“餐间零食”以达到营养需求，并防止夜间禁食。
推荐等级A -强烈同意(96.2%)
推荐19
医院厨房应配备至少一名与专业人员(如营养支持小组、饮食部门、厨师、食品工程师、食品经理)合作的营养师，根据不同的饮食设置患者的菜单。
推荐等级GPP -强烈同意(96.2%)
推荐20
医院提供的食物必须根据患者的能力和情况(急诊护理、康复护理、姑息治疗)进行调整。
推荐等级GPP -强烈同意(92.3%)
推荐21
应设置专门的时间段以保证用餐。
推荐等级B -强烈同意(94.6%)
四、标准饮食的个例
4.1 食物过敏或食物不耐受是否应考虑到饮食的组成?
推荐22
被证实有食物过敏的患者，应将这些食物过敏原排除在该患者的食物选择和供给之外。
推荐等级GPP -强烈同意(97.4%)
4.2 在构成标准饮食时，是否应考虑纯素饮食、宗教信仰、食物偏好、可能的食物不耐受等因素?
推荐23
在向患者建议菜单选择时，最好考虑到宗教信仰和食物偏好(口味)。
推荐等级GPP -强烈同意(92.1%)
推荐24
素食主义者的饮食应满足能量和蛋白质的需求(见建议14和15)。
推荐等级GPP -同意(89.4%)
推荐25
医院不应该提供纯素饮食。推荐等级B -同意(76.5%)
五、治疗性饮食适应证
5.1 去除麸质、可发酵低聚糖/单糖/双糖/多元醇（低FODMAP饮食）和乳糖有什么功效?
推荐26
已证实麸质过敏的患者应提供无麸质饮食。推荐等级A -强烈同意(100.0%)
推荐27
对于肠易激综合征患者，推荐的饮食应含较低的可发酵低聚糖/单糖/双糖/多元醇（低FODMAP饮食），以改善腹痛和腹胀等症状，并提高生活质量。
推荐等级B -强烈同意(91.8%)
推荐28
经乳糖呼吸试验证实有乳糖不耐症的患者应提供低乳糖饮食(每餐<12克)。
推荐等级A -强烈同意(91.8%)
5.2 高能量饮食和/或高蛋白饮食的指征是什么?
推荐29
医院饮食应在医疗环境中提供给营养不良、有营养风险的患者，以及其他对能量和/或蛋白质有较高需求的特定患者群体。
推荐等级B -强烈同意(92.6%)
推荐30
医院应提供专门设计的医院饮食，因为通过标准饮食中的膳食和零食很难达到目标能量和/或蛋白量。
推荐等级B -强烈同意(92.0%)
5.3 医院采用低热量饮食(减肥饮食)的适应证是什么?
推荐31
低热量饮食在医院里通常应该避免，即使是肥胖患者的急性疾病，因为它们增加了营养不良风险。推荐等级B -强烈同意(94.6%)
推荐32
医院里的低卡路里饮食适应证非常少，但它们可临时用于再喂养综合征、伴有严重胰岛素抵抗的肥胖患者和肥胖康复中心的患者。
推荐等级0 -强烈同意(91.9%)
推荐33
低卡路里饮食中，蛋白质含量可能不会降低，如果BMI＜30，蛋白质含量至少为1 g/kg实际体重/天，如果BMI≥30，蛋白质含量至少为1 g/kg校正体重/天。
推荐等级0 -同意(85.7%)
5.4 低蛋白质饮食的指征是什么?
来自ESPEN肝病临床营养指南的建议
肝硬化肝性脑病患者不应限制蛋白质摄入，因为它会增加蛋白质分解代谢。
推荐等级B -强烈同意(100%)
ESPEN肾病临床营养指南的建议
如果慢性肾病患者因急症住院，住院期间不应继续维持入院前的控制性低蛋白质饮食。
推荐等级GPP -强烈同意(100%)
5.5 低脂饮食的指征是什么?
推荐34
乳糜漏患者应接受低长链甘油三酯(LCT，<总能量摄入的5%)和高中链甘油三酯(MCT，>总能量摄入的20%)饮食。
推荐等级B -强烈同意(95.7%)
推荐35
患有罕见脂肪酸氧化疾病的患者，如长链3-羟基酰基辅酶a脱氢酶缺乏症(LCHADD, MIM 609016)、线粒体三功能蛋白缺乏症(MTPD, MIM 609015)和极长链酰基辅酶a脱氢酶缺乏症(VLCADD, MIM 609015)，MIM 201475) 应接受低LCT(<总能量摄入的5%)和高MCT(>总能量摄入的20%)的饮食。
推荐等级0 -强烈同意(92.3%)
推荐36
一些肠淋巴管扩张伴蛋白丢失性肠病患者应接受低LCT(<总能量摄入的5%)和富含中链甘油三酯(>占总能量摄入的20%)的饮食。能量摄入应至少为30 kcal/ kg实际体重/天，蛋白质摄入应至少为1.2 kcal/ kg实际体重/天。
推荐等级0 -同意(89.1%)
5.6 粒细胞缺乏饮食的指征是什么?
推荐37
不应使用粒细胞缺乏饮食(也称为“无菌”、“无微生物”或“灭菌”饮食)（例如患有中性粒细胞减少的癌症患者，包括接受造血干细胞移植的患者）。
推荐等级A -强烈同意(93.6%)
5.7 低纤维饮食的指征是什么?
推荐38
仅在结肠镜检查的前一天吃低纤维饮食，以达到更好的结肠清洁和减少患者不适。
建议等级B -强烈同意(94.3%)
六、低盐饮食
推荐39
推荐40
高血压、急性失代偿性心力衰竭患者，每日氯化钠(盐)摄入量不超过6 g。
推荐等级B -强烈同意(91.8%)
推荐41
对于急性失代偿性心力衰竭患者，钠摄入不应限制在<120 mmol/天(即2.8 g氯化钠/天)。
推荐等级B -强烈同意(93.5%)
七、特殊患者的饮食
7.1 治疗性饮食是否与皮质类固醇治疗相关?
推荐42
进行短期(≤6周)系统性皮质类固醇治疗的患者可给予医院饮食(见建议14)。
推荐等级0 -同意(87.8%)
7.2 糖尿病患者有推荐的饮食吗?
推荐43
1型和2型糖尿病患者应根据其营养风险/状况提供标准饮食或医院饮食(见推荐12,13,14)。
推荐等级GPP -同意(84.0%)
推荐44
推荐45
推荐46
住院的糖尿病患者应避免低碳水化合物饮食(＜能量摄入的40%)，因为它与较低的能量摄入和营养不良风险相关。
推荐等级GPP -强烈同意(91.8%)
推荐47
对于糖尿病并发症(如糖尿病肾病、糖尿病胃轻瘫、下肢溃疡和截肢)，应基于具体情况给予个体化的饮食和营养支持。
推荐等级GPP -强烈同意(97.3%)
八、调整饮食质地
8.1 更改饮食质地的适应证
ESPEN指南对老年患者临床营养和水合作用的建议
对于营养不良或存在营养风险以及有吞咽困难和/或咀嚼问题的老年患者，应提供改良质地、营养丰富的食物，以支持适当的膳食摄入。
推荐等级GPP -强烈同意(100%)
8.2 改良饮食除老年病学外的其他适应证?
推荐48
对于存在吞咽困难风险的患者(中风、神经源性和神经肌肉疾病、头颈癌、肌萎缩性侧索硬化症、遗传性共济失调、多发性硬化症或外伤性颈脊髓损伤)，应进行吞咽困难的系统筛查，并确定改良食物质地的需求和种类。
推荐等级GPP -强烈同意(91.7%)
推荐49
在吞咽困难的最初阶段，可以通过改变饮食，包括软的、半固体的或半液体的稠度，结合适当的吞咽技术来获得足够的营养摄入。
推荐等级GPP -强烈同意(97.3%)
九、营养恢复流程
9.1 急性胰腺炎后营养恢复的推荐流程是什么?
ESPEN指南对急、慢性胰腺炎临床营养的建议
对于预测为轻度急性胰腺炎的患者，应在临床耐受的情况下尽快给予口服营养，无需参考血清脂肪酶浓度。
推荐等级A -强烈同意(100%)
ESPEN指南对急、慢性胰腺炎临床营养的建议
轻型急性胰腺炎患者重新开始口服时应使用低脂、软性口服饮食。
推荐等级A -强烈同意(100%)
ESPEN指南关于急、慢性胰腺炎临床营养的声明
慢性胰腺炎患者不需要限制性饮食。
强烈同意(94%)
ESPEN指南对急、慢性胰腺炎临床营养的建议
营养状况正常的慢性胰腺炎患者应坚持均衡饮食。
推荐等级GPP -强烈同意(94%)
ESPEN指南对急、慢性胰腺炎临床营养的建议
建议营养不良的慢性胰腺炎患者每天5到6次小餐中食用高蛋白、高能量的食物。
推荐等级GPP -强烈同意(94%)
ESPEN指南对急、慢性胰腺炎临床营养的建议
慢性胰腺炎患者应避免高纤维饮食。
推荐等级B -强烈同意(91%)
ESPEN指南关于急、慢性胰腺炎临床营养的声明
在慢性胰腺炎患者中，除非脂肪泻症状无法控制，否则没有必要限制脂肪摄入。
强烈同意(100%)
9.2 胃肠手术(除肥胖手术)后营养恢复的推荐流程是什么?
推荐50
在术后恢复的早期阶段，每天5 - 6次小餐可以帮助患者耐受口服喂养，更快地实现营养目标。
推荐等级GPP -强烈同意(94.3%)
ESPEN外科临床营养指南
大多数情况下，术后应继续口服营养摄入，不得中断。
推荐等级A -强烈同意(90%)
ESPEN外科临床营养指南
建议根据个体的耐受性和所进行的手术类型来调整口服营养，对老年患者需特别小心。
推荐等级GPP -强烈同意(100%)
ESPEN外科临床营养指南
大部分患者应在术后数小时内开始口服，包括清流质。
推荐等级A -强烈同意(100%)
9.3 下消化道或上消化道出血(溃疡、食管静脉曲张)后推荐的营养恢复流程是什么?
推荐51
下消化道出血后，一旦确定可以经口进食，应根据患者的营养风险和状况接受标准的医院饮食。
推荐等级GPP -强烈同意(91.8%)
推荐52
上消化道出血后，一旦确定可以经口进食，应先开始口服液体，并根据患者的营养风险和状况在24小时内进展到标准或医院饮食。
推荐等级B级-强烈同意(93.8%)
9.4 内镜检查(包括胃造口介入手术)后的营养恢复流程是什么?
推荐53
接受内窥镜手术的患者在药物(麻醉)恢复后应恢复标准的医院饮食，以防止住院期间出现营养不良风险。
推荐等级GPP -强烈同意(97.3%)
10 其他
10.1 是否需要组合饮食?
推荐54
不能将治疗性饮食进行组合，因为这会导致食物摄入不足和营养不良的发生风险增加。
推荐等级0 -强烈同意(91.4%)
10.2如何以及何时评估医院食物摄入量?
推荐55
食物摄入量是营养评估的一部分，在入院时应采用半定量方法监测，无营养风险的患者住院期间至少每周监测一次，有营养风险或营养不良的患者住院期间应每天监测一次。
推荐等级B -强烈同意(96.1%)
推荐56
存在营养风险的患者，入院后食物摄入量不能达到50%的能量需求超过3天，应启动营养干预。
推荐等级B -强烈同意(94.1%)
来源于复旦大学附属中山医院临床营养
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