血流动力学监测的有效性是什么？（译文）
血流动力学监测的有效性
来源：重症学习
河北医科大学第四医院重症医学科 朱桂军译
“无监测不治疗”，如何识别心血管功能不全（CVI）? 什么才是有效的血流动力学监测？如何选择监测方法？监测方法的优点和局限性是什么，循证证据在哪里？哪些是今后的研究方向？
摘要
血流动力学监测是急性治疗环境中患者监测的核心。其在改善患者结局方面的有效性难以量化。本综述重点讨论了与监测相关的复苏策略的有效性：(1)过程特异性监测，允许在围手术期护理中对新发心血管功能不全(CVI)进行非特异性预防。这种目标导向治疗与降低高危手术患者围手术期并发症和住院时间有关。(2)针对CVI患者的个性化复苏方法。这些方法包括动态测定容量反应性和血管紧张度，减少液体输注和血管加压药使用时间，缩短治疗时间。(3)使用机器学习方法预测未来CVI的血流动力学监测。这些方法目前主要用于预测低血压。未来评估血流动力学监测的临床试验需要以改进已知的治疗干预措施为基础，侧重于特定过程的监测，以改善以患者为中心的结局。
血流动力学监测的原理
血流动力学监测技术可以识别心血管功能不全(CVI)，并与评估灌注充分性的临床检查相结合，指导个性化血流动力学治疗。为实现这些目标而进行的有效血流动力学监测应与结局改善相关。然而，除非与适当有效的治疗手段相结合，否则没有任何血流动力学监测设备能够改善预后。临床数据表明，过多的液体复苏会加重患者的预后。使用复苏期间液体反应性的动态变量限制无反应患者的液体输注。同样，当将正性肌力药物滴定至血流动力学目标时，可以使用尽可能少的剂量实现最大获益。血流动力学监测可为有创或无创。越来越多的侵入性监测通常提供更稳定和多电位显示，可能允许更好地调整治疗。关于确定获益所需的有创程度和监测频率，目前仍有争议。高度细致的数据收集非常昂贵，并且会增加工作量。
问题
很难定义监测的有效性。监测与否，治疗与否都有好或坏的结果。改善结局与更有效地使用疗法直接相关，同时通过将这些疗法限制在不太可能从中获益的患者中来最大限度地减少医源性影响。这样的分析很可能是耐心的、过程的和具体情况的。我们将重点关注通过三种晶状体监测相关复苏策略的有效性(表1)。首先，针对过程的监测，通过其结构，可以对有风险患者的新发CVI进行非特异性识别。其次，定义患者的心血管状态，以个性化和优化复苏方法。第三，通过血流动力学监测早期识别有临床意义的失代偿。相关临床结局需要以患者为中心:降低ICU住院时间和总住院时间，缩短机械通气时间和耐受经口进食时间，降低急性肾损伤(AKI)等急性疾病并发症发生率。
程序特异性监测
外科患者的高级血流动力学监测
个体化评估心血管储备
定义循环充分性
预测容量反应性
尽早使用血管加压药以最小化剂量复苏
评估动脉张力和预测对低血压和血管加压药撤离的动脉压反应
治疗少一定更好
优化循环性休克的心血管支持：挽救，优化，稳定，降级
优化急性肺损伤时CVI的心血管支持
预测不稳定性，从数据中收集知识预测CVI
结论
基于特定血流动力学监测治疗已证实的疗效改善了患者的预后，虽然疗效较小，但具有相关性。大多数研究将改善治疗流程作为有效性的替代指标，例如减少输液量和缩短低血压发生的时间。重要的是，如果我们要在未来继续利用监测来高效、有效地指导患者治疗并识别不稳定因素，那么针对疾病和特定过程的临床试验就必须包括以患者为中心的结局。我们正在寻找最佳路径，使血流动力学监测与优化的患者治疗法则相结合，产生最佳临床结局。一刀切的方法可能会阻止患者在需要时接受挽救生命的液体和血管活性药物治疗，并可能鼓励在无效时使用这些干预措施。
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