DRG/DIP应用过程中相关概念详解
DRG/DIP应用过程中务必牢记的概念
DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划表明,DRG/DIP未来将全面覆盖所有医疗机构，在DRG/DIP的应用过程中必须熟知以下相关概念。
DRG分组过程
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基础名词解释：
疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）
是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
主要诊断大类（ MDC）
指主要诊断按解剖系统及其他大类目进行分类的结果。DRG分组的第一级。
核心疾病诊断相关分组（ADRG）
是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。DRG分组的第二级。
DRG细分组（DRG）
综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组。DRG分组的第三级，即最后一级。
主要诊断
指经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
其他诊断
指患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病。
主要手术及操作
指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。
其他手术及操作
指患者在本次住院被实施的其他手术或操作。
并发症或合并症（CC）
并发症（Complication）指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症；
合并症（Comorbidity）指与主要诊断和并发症非直接相关，但对本次医疗过程有一定影响的病症（不包括对当前住院没有影响的早期住院诊断）。其中，影响较大的称为“严重并发症或合并症（ MCC）”。
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进阶名词解释：
先期分组 (Pre-MDC)
为了保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响。
先期分组的MDC
变异系数(CV)
反应组内不同样本病例的差异度（离散度）,根据《国家医疗保障局DRG分组与技术规范》要求，疾病组内住院费用或住院时间的资源消耗的变异系数小于1，可认为组内资源消耗的一致性高，疾病组可作为一个 DRG。
权重(RW)
是对每个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映了该DRG的资源消耗相对于其他疾病的程度。他是医保支付的基准。权重越高，反应该病组的资源消耗越高，反之越低。
费率
消耗到每个权重上可能消耗的住院费用，计算方法简单来说是总费用/总权重。
费率等级
将多家DRG付费试点医疗机构，按照医疗机构的规模、性质、服务水平等因素，划分出多个等级，使多家医疗机构在同等级费率下进行良性竞争。
病例组合指数(CMI)
CMI是指医院的出院病人例均权重，跟医院收治的病例类型有关。CMI作为DRGs应用体系中的核心指标之一，CMI指数越高，代表收治疾病的疑难危重度越高。
费用消耗指数
所有病例实际住院费用与对标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗费用较高。
时间消耗指数
所有病例实际住院天数与标准住院天数总和的比值。如果计算值在1左右，表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短；大于1，表示医疗时间长。
低风险死亡率
住院病人的死亡原因可以归纳为疾病本身和临床过程。将所有病例按照死亡风险评分分为若干组。由于低风险组疾病本身引发的死亡概率很低的，其死亡原因更多的因为临床过程。
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基础名词解释：
DIP定义：按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。
病种分值（权重）：
DIP分值即某病种组合平均医药费用与所有出院病例平均医药费用的比值*1000。
点值（费率）
区域内当年医保基金可用于DIP付费总额÷区域内定点医疗机构年度分值总和=点值。
例如∶ 广州医保2019年职工14.05元、居民13.96元。
DIP病种支付标准：
DIP病种支付标准=结算点值*分值
核心病种
病种分值库中排除基层病种后，统筹地区全年实际发生病例数达到一定数量（如5-15例以上）的病种。
综合病种
将不属于常见病种的疾病，发生例数较少而在建立病种分值库时未单列的病种，归为一个病种并使用同一的分值的情况。
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进阶名词解释：
疾病严重程度辅助目录
CCI指数
通过 CCI 指数，可以将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级
疾病严重程度分型
根据并发症严重程度，将 DIP 内的病例区分为中度（Ⅱ级）、重度（Ⅲ级）及死亡（Ⅳ级）3 级不同的疾病严重程度
肿瘤严重程度分型
在疾病严重程度分型辅助目录的基础上叠加肿瘤转移、放化疗等将病例按照严重程度分为 5 级，包括死亡病例（VI 级）、转移病例（IV 级）、重度病例（Ⅲ级）、重度病例（Ⅲ级）
次要诊断病种
将住院天数 3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数 3天以上的病例作为 I-B 级。
年龄特征病种
对排除疾病严重程度影响之外，年龄特征较强的病例进行区分; 重点针对 18岁以下及 65 岁以上的病种进行筛查，给定加权系数
违规行为辅助目录
病案质量指数:
合规性指数、编码套高指数、编码套低指数
医疗质量评分
二次入院重点评价、低标入院评分、超长住院评分、死亡风险评分侧重
等级系数
等级系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用、县乡两级疾病诊疗目录落实情况、CMI值等条件进行设定。
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