多做无益：ICU常见的十个错误临床情况
The following article is from 遵医重症 Author 傅小云 译
ICU中一些最常见的干预措施可能会导致较差的结果。我们提出了10种情况，在危重患者需要这样的干预治疗的时候，遵循“少即是多”的原则，让患者获益。
前 言
几十年来，ICU的患者管理重点一直是对危重患者进行大量的干预，其中许多都是基于临床判断和疾病的病理生理学。然而，这样的做法却缺少证据支持。
我们提出了10种常见的临床情况，在这些情况下，做得越多，预后则越差。
01
液体过负荷
静脉液体治疗是低血容量患者的主要治疗方法，常见于失血或脱水的情况下。然而，已有研究表明，ICU中只有不到50%的患者会对静脉输液有液体反应性。无证据的静脉输液治疗可能是不利的，因为液体过量会导致直接损伤内皮糖萼，导致血管内朝血管外空间的通透性增加，从而带来器官和多系统水肿的风险。
容量过负荷最常见的副作用是：急性肾损伤（AKI）、住院时间延长、肺水肿、积液、有创机械通气（IMV）天数增加和死亡率增加。在ICU中，急性肾损伤患者经常接受积极的静脉输液治疗。然而，REVERSE-AKI 2021和FINNAKITRIAL等多中心研究显示，不合理的液体治疗带来的充血性肾功能衰竭会带来更差的预后，在这些研究中，限制性液体治疗策略的副作用较小，包括：总体累积液体平衡和死亡率。针对脓毒性休克的液体治疗，2021《拯救脓毒症运动》指南建议使用30ml/kg的晶体液进行积极的静脉输液治疗。然而，支持这一建议的证据很薄弱，且越来越受到质疑，因为多队列研究表明，只有3%的脓毒性休克患者在入院8h内对液体有反应，此后不再受益于液体治疗。此外，液体正平衡>2L与死亡率增加相关。
同时还必须考虑到隐藏液体的作用，这包括：药瓶液体、静脉输液管路、肠内营养和血液制品等，这类往往占液体正平衡的1/3，通常导致治疗事与愿违（Branan T, et al. Association of hidden fluid administration with development of fluid overload reveals opportunities for targeted fluid minimization. SAGE Open Med. 2020 Dec 9;8:2050312120979464. doi: 10.1177/2050312120979464.）。危重病人的静脉液体治疗必须一毫升一毫升地进行，必须不惜一切代价避免液体过量。
02
过度镇静
镇静剂是ICU常用的药物。镇静适用于中/重度ARDS、颅内高压（ICH）等情况。选择的药物是异丙酚和右美托咪定。然而，很大一部分患者不需要镇静，只需要适当的镇痛即可，如果出现躁动，可使用抗焦虑药物或抗精神病药。
不必要的镇静对危重病人有害。最近发表的一项对NON-SEDA研究的重新分析表明，因躁动或呼吸衰竭而保持镇静的患者预后更糟，尽管对死亡率没有影响，但会导致IMV时间延长和住ICU延长，谵妄发生率增加。长期镇静限制了早期康复及早期活动。苯二氮卓类镇静剂与较差的预后相关，不建议作为镇静首选。在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，每日中断镇静已被证明可减少IMV天数、住院天数和死亡率（Kress 2000）。将这一策略与每日的自主呼吸测试相结合可以获得更好的预后。
“大部分病人不需要镇静，只需要适当的止痛即可。”
03
抗生素不合理应用
脓毒症是ICU中最常见的诊断之一。早期使用抗生素治疗（1h）可带来更好的预后。但是，那些没有确诊或疑似感染的患者不需要使用抗生素。不合理的抗生素处方导致了抗菌素耐药，在大多数耐多药病原微生物感染高发的医院已呈严峻问题。不必要的使用抗生素时可能发生的不良反应包括：轻度至重度胃肠道疾病（即艰难梭菌感染）、心律失常（阿奇霉素）、癫痫发作（碳青霉烯类）等。对于疑似感染，应始终要求培养，并调整治疗方法，抗菌药物管理是安全的，可带来更少的发症并降低死亡率。
在COVID-19大流行期间，不适当的抗生素治疗达到了顶峰。阿奇霉素和其他大环内酯类药物，硝唑嗪、伊维菌素、头孢菌素和其他药物并没有任何疗效。这种不适合治疗的整体影响还未确定。
04
胃肠道溃疡的预防
质子泵抑制剂（PPI）和H-2受体拮抗剂（H2A）是危重病人常用的药物，通过减少胃酸的产生来预防胃肠道溃疡。然而，胃酸是外部病原体的屏障，这就是为什么抑制胃酸的分泌会促进肠道和肺部感染的原因。PPIs也可能导致白细胞吞噬功能的改变和溶酶体的酸化（Buendgens L, et al. Administration of proton pump inhibitors in critically ill medical patients is associated with increased risk of developing Clostridium difficile-associated diarrhea. J Crit Care. 2014 Aug;29（4）:696.e11-5. doi: 10.1016/j.jcrc.2014.03.002）。
对于常规使用是否有益，尤其是在没有明确指征，如：上消化道出血的情况下，存在许多疑问。在证明使用这些干预措施的群体的益处方面，研究存在差异。另一方面，不良事件可能会增加。例如，呼吸机相关性肺炎（VAP）、艰难梭状芽胞杆菌感染（Trifan 2017）、住院时间增加，但死亡率没有降低 （Alhazzani 2017; Marker 2018）。肠内营养本身可能与降低胃肠道溃疡的风险有关（Huang 2018）。
05
不正确的输血
危重病人输血有明确的适应症，如出血性休克、严重贫血或凝血功能障碍。使用不必要的血液制品与并发症相关，包括住院时间延长、输血相关急性肺损伤（transfusion related acute lung injury，TRALI）、输血相关循环负荷（ransfusion associated circulatory overload ，TACO）、成本增加和死亡率更高（Fung CM, Hyzy RC. Deadoption of low-value practices in the ICU. Curr Opin Crit Care. 2019 Oct;25（5）:517-522. doi: 10.1097/MCC.0000000000000644.）。标准化血液制品输血方案知识不足导致ICU不合理输血（Spahn 2019）。
目前，限制性输血治疗与更好的结果相关，当血红蛋白水平在7-8g/dl之间，没有活动性或大出血时，最好不要输血（Alexander 2021）。与传统的凝血试验相比，TEG对输血量和类型的指导也没有显示出更好的效果。
06
实验室检查漏用和误用
ICU危重病人的血液检测已成为常规，但往往不是基于病情诊断需要而开具检测。只有在客观的诊断和评估需求下，开具采血检查才是合理的。危重病人24h因实验室血液检测通常要消耗体内40-70ml血液，这既不必要，也不合理。因此，已有研究证实重症患者每天血红蛋白可下降约1-1.2g，这通常导致医源性贫血，甚至可能需要输血。一项前瞻性试验正在开展，目的是减少采集血液样本量为目标（应用儿科采血管、减少注射器的容量等）。
07
有创监测
肺动脉导管术（Swan- Ganz）在20世纪70年代开始流行，用于在ICU中进行侵入性监测，通过热稀释法提供心排血量的测量，并测量右心腔压力和肺循环。上世纪末，与此有创操作相关的严重并发症呈高比率被报道。几项临床试验未能证明这种技术可让危重病人获益，此后在临床便鲜有应用。这是一项有风险的操作，需要训练有素的医疗和护理人员进行正确的测量，需要更多的时间和资源，这项技术现已被大多数ICU放弃。接受心脏手术的患者是否适用，目前争论仍在继续。
经肺热稀释（TPT）是一种侵入性工具，需要放置中心静脉导管（颈静脉或锁骨下）和动脉导管（通常是股动脉、肱动脉或桡动脉），为监测患者的宏循环的血流动力学信息（心输出量、全身血管阻力、容积状态等）和呼吸状态。需要更多的研究来阐明侵入式设备在ICU血流动力学监测中的作用。
08
营养不良与过度喂养
循环休克患者为避免肠道缺血，短期禁食可让患者受益，同时改善其宏观和微观血流动力学状态。尽管如此，长期禁食和住院营养不良已被证明与较差的预后和较高的死亡率有关。
目前建议在入院后48h内进行肠内营养（EN）耐受性试验，旨在发病后3-7天内覆盖100%热量需求（20-30kcal/kg/d）（ESPEN 2021）。全剂量热卡启动EN并没有显示会降低死亡率，但可以降低不良事件的发生率，包括：胃肠不耐受、高血糖发作和胰岛素需求增加（EDEN随机试验2012;EAT-ICU试验2017）。在危重病人中，低蛋白质摄入与较高的感染率和死亡率相关。因此，营养支持应保证0.8-1.2 g Prot/kg/day的蛋白摄入。然而，摄入1.2 g Prot/kg/day并没有显示可明显改善预后（Lee et al. The effect of higher versus lower protein delivery in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2021 Jul 23;25（1）:260. doi: 10.1186/s13054-021-03693-4.）。同时，还必须考虑到营养治疗的费用，还包括：热量、蛋白质、脂肪或微量元素补充剂。
09
过度治疗
过度治疗是指在临床中实施患者不希望和/或对患者没有任何好处的干预措施。患有慢性终末性疾病或严重急性疾病下伴有不可逆器官衰竭的危重患者往往会接受生命支持性治疗，如：镇静、神经肌肉阻滞、液体治疗、血管加压药、降血压药、血液制品、营养、抗生素和其他药物，这并不会增加他们的生存机会，只会增加住院天数和资源浪费（实验室和影像研究、药物、手术等），甚至包括ICU资源本身的浪费（Druml W, et al.Overtreatment in intensive care medicine. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2019 Apr;114（3）:194-201. German. doi: 10.1007/s00063-019-0548-9.）。
针对ICU过度治疗的预防和识别，有学者提出以下5点:
（1）负责治疗的医疗团队内部经常评估治疗目标，时刻考虑患者及其家属的意愿；
（2）高质量的多学科协作治疗；
（3）尽量减少治疗成本和费用；
（4）通过教育培训加强多学科合作；
（5）加强关于过度治疗的社会叙事，形成文化（Michalsen A, et al.Overtreatment in intensive care medicine-recognition, designation, and avoidance : Position paper of the Ethics Section of the DIVI and the Ethics section of the DGIIN. Med Klin Intensivmed Notfmed. 2021 May;116（4）:281-294. German. doi: 10.1007/s00063-021-00794-4.）。人性化和姑息治疗方案的实施应以减轻或减少患者的疼痛和痛苦为目的，而不是追求无效的治疗。
“不合理的抗生素处方导致了抗菌素耐药，这已经是大多数医院的一个问题。”
注：Michalsen A写的论文原文是德文，很遗憾，看不懂。
英文摘要观点：在ICU，认识和避免过度治疗需要从大、中、小三个层面采取措施，特别是:
| （1）在治疗团队内部经常（重新）评估治疗目标，同时考虑患者的意愿，照顾患者及其家属; |
| （2）建立以患者为中心的医院文化，优先提供高质量治疗; |
| （3）通过以诊断相关人群为基础的医保支付改革，最大限度地减少医疗财务中的不当激励; |
| （4）通过教育培训加强专业间合作; |
| （5）发起并推进关于过度治疗的社会讨论。 |
Michalsen A甚至从决策心理学角度分析了可能导致过度治疗的非自愿决策错误：
a.“沉没成本效应”：从业者一旦做出决定就坚持，因为他们已经投入了很多，这种投资不应该是“徒劳的”。随着投入的成本越多，我们付出的毫无意义的行动也越加剧。
b.“遗漏偏倚”：如果患者在治疗小组决定限制治疗范围后死亡，这在主观上似乎比患者在持续治疗下死亡带来心理情绪更为糟糕。
10
制 动
大多数危重患者都不能活动，主要因为IMV、休克或有严重的神经系统疾病。长时间的制动会带来严重的后果，如虚弱（多神经病变或肌病）、静脉栓塞的风险、压疮等。人们对患者的活动普遍担心，因为通常这些患者需要升压药物、机械通气、持续肾替代治疗甚至ECMO，活动会带来风险和不良事件。
然而，康复应从ICU开始。早期活动的好处包括：改善肌肉力量，提高患者的独立性，将上述并发症和风险最小化，更有利于患者适应住院环境。应由训练有素的物理治疗专家实施，并在患者并发症风险极低或无显著风险时启动，始终遵循安全参数，为此必须监测生命体征、心血管、神经和呼吸状态。
结论
图1 ICU患者管理的10个陷阱
危重病人管理中“多做”的行为并不一定会产生获益，更可能会带来风险。在ICU，我们必须根据现有的最佳证据来指导我们的医疗决策，你的干预措施必须证明是可以改善预后的，否则，你可以什么都不做。我们需要重视ICU重症患者管理的10个陷阱（见图）。
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