成人高血糖危象的诊治现状及展望

引用: 段紫潇, 郭雪雯, 杨刚毅, 等.  成人高血糖危象的诊治现状及展望 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(10) : 1011-1016.

高血糖危象事件（hyperglycemic crisis episodes，HCE）是糖尿病的急性严重代谢并发症，包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS）。DKA以高血糖、代谢性酸中毒和血/尿酮浓度升高三联征为特征，1型和2型糖尿病均常见，而HHS以严重高血糖、高渗性脱水、无酮症酸中毒为特征，2型糖尿病的老年人更为常见。当DKA和HHS同时合并出现时，患者的临床表现更严重，预后更差。尽管经过不断努力，我国糖尿病人群中仍有10%死于明确或可能的DKA或HHS。由于目前糖尿病仍处于高发病阶段，诊治水平参差不齐，因HCE住院或院内发生HCE的患者数量和医疗费用仍居高不下。HCE患者住院期间易导致靶器官损伤，出院后的器官衰竭和死亡率均显著增加。尽管如此，现行的各指南对DKA和HHS推荐治疗措施仍有不同，诊断标准更是有明显差异，为临床工作带来许多分歧。因此，如何结合现有文献证据制定适合国人的HCE诊治指南迫在眉睫。我们就目前HCE诊治中存在的问题进行文献回顾和分析，以利于指导临床实践。

一、HCE诊断标准的差异目前各国HCE的诊断标准有较大差异，与我国2013年中华医学会糖尿病学分会（CDS）和2009年美国糖尿病学会（ADA）制定的HCE诊治指南不同的是，英国糖尿病协会联合住院治疗组（JBDS-IP）在2011和2015年分别制定了DKA和HHS的独立诊治指南。我国2013年的HCE指南与ADA 2009版指南相似，并在2020年发布的中国2型糖尿病防治指南中对HCE诊断标准做出了对应的更新。迄今为止，不同国际指南对于DKA和HHS的诊断标准尚未达成一致（表1，2）。




二、HCE诱因的变化
我国HCE的常见诱因为感染、初诊糖尿病和治疗依从性差，但值得注意的是，在我们的临床实践中发现，随着老龄化和伴随疾病增加，合并用药也逐渐成为HCE的常见诱因，除呋塞米和苯二氮䓬类药物外，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、免疫检查点抑制剂（ICPi）也是DKA的常见诱因。除此之外，老龄化人群的神经、精神功能障碍以及精神类药物也是促发HCE的诱因。文献报道，糖尿病合并抑郁症的患者发生HCE的风险增加，使用抗抑郁药可降低其风险。糖尿病伴双相情感障碍、精神分裂症也可增加HCE 的发生风险，谨慎开具抗精神病药物可减少HCE。疫情期间，由于就诊延迟或者新型冠状病毒肺炎（COVID-19）直接导致的HCE也有所增加。
三、临床治疗现状和差异HCE的治疗主要包括：去除诱因，控制血糖、血酮，纠正脱水维持组织灌注，维持酸碱、水电解质平衡等。各指南均指出，治疗中需严密监测血糖、血酮和血浆渗透压，避免液体复苏不足或过快造成不良结局。各HCE指南的差异主要在补液种类、补液速度、胰岛素用量、电解质稳定以及血糖维持目标等。
1.补液及胰岛素治疗：


2.酸碱、水电解质平衡：
3.临床诊治进展：


四、HCE基础研究进展    





五、展望尽管通过不断努力，HCE的死亡率已有明显下降，但由于我国地域辽阔，经济程度、医疗水平不一，这些对HCE发生和预后均有重要影响，因此早期识别和规范诊断对于HCE患者而言至关重要。对比各国指南的诊断标准，DKA的诊断中，ADA标准血糖及血清HCO₃^-浓度较高。HHS的诊断中，ADA标准的血糖较高，并对机体酸碱代谢的多项指标均提出诊断界值，而JBDS-IP仅对pH及HCO₃^-提出要求。尽管ADA提出的血浆渗透压标准与JBDS-IP建议的标准相同，但考虑到2份指南建议的渗透压计算公式的不同，ADA标准要求的血浆渗透压仍较JBDS-IP指南更高。多样的临床症状，混合酸碱平衡紊乱均为诊断和治疗带来不小的挑战。
在我们完成的一项旨在对不同指南对HCE临床结局影响的研究中发现，纳入的500例患者，最终均符合各指南诊断标准的HCE患者不足2/3，其中部分患者具有极高血糖的特征，但因具有酸中毒特征被排除HHS诊断；部分患者因血酮体轻度升高，但未达到诊断标准（血β-羟丁酸>3 mmol/L），因此无法诊断为DKA。对入组患者进行长期随访后发现，DKA患者及DKA合并HHS的患者中，符合ADA指南诊断标准者院内死亡率、3年内死亡率以及不良结局发生率均高于符合JBDS-IP指南者；但对于HHS患者而言，符合JBDS-IP指南者院内死亡率、3年内死亡率均明显高于符合ADA指南标准者。而不论何种标准，HHS患者的院内死亡率、3年内不良事件发生率均显著高于单纯DKA患者。
早期诊断和积极的液体复苏、补充胰岛素和维持水电解质及酸碱平衡对于HCE患者至关重要，有报道称HHS患者未接受充分液体复苏，仅作为DKA管理后出现了严重的休克及多器官功能衰竭。因此，临床医师需要特别关注的是，如何识别和处理HCE患者，如何判断其危险程度，如何避免急性期脑水肿、低血糖和其余严重并发症，如何降低患者复发HCE风险。
此外，前文中已经提到，HCE患者常合并急性及远期靶器官损伤，除处理HCE状态外，还应对靶器官损伤作出早期干预，但目前除早期诊断、早期干预外无有效的预防措施。因此，如何评价HCE患者出现靶器官损伤的风险，如何早期干预以改善患者远期预后尚待进一步研究。例如，HCE患者是否应积极使用抗凝或抗血小板药物以降低血栓栓塞风险，对于院内已发生急性靶器官损伤的HCE患者，除密切随访外，能否通过临床干预降低患者远期器官衰竭风险及死亡率。此外，HCE患者中合并酮症者较未合并酮症者预后更好，这可能与酮体可为器官供能相关，但据我们所知，目前关于血β-羟丁酸与HCE患者靶器官损伤相关性的研究尚缺乏，此外，积极使用SGLT2i或增加外源性的酮体摄入是否能够改善HHS患者的远期结局同样值得进一步研究。
不难发现，尽管各指南推荐的处理原则接近，但由于各指南诊断标准不同，如按照现行诊断标准，有较大一部分患者将会无法得到及时的医疗支持。在未来，尚需根据国人的体质特征、高血糖、高渗透和脱水的耐受程度以及相关临床结局制定出合适的诊断切点。通过多中心前瞻性随机对照干预研究，从而探索改善患者的临床结局治疗措施。同时国人诊断标准是否应该适度放宽，对于特殊人群是否应适度调整治疗目标，尚需更大规模的临床研究提供循证医学证据。

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