恶性肿瘤相关急腹症多学科管理中国专家共识
恶性肿瘤相关急症中，大约40%与消化系统有关，患者常表现为恶性肿瘤相关急腹症。恶性肿瘤患者与良性疾病所致急腹症，无论从病因、临床表现、诊治策略以及后期管理方面均显著不同，其诊疗通常需要以外科治疗为主的多学科综合诊治模式（MDT）。然而，国内外对于恶性肿瘤相关急腹症患者诊治共识尚属空白。因此，中国医师协会外科医师分会、中国医师协会肿瘤医师分会、中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会联合《中华胃肠外科杂志》，组织国内相关领域专家制定《恶性肿瘤相关急腹症多学科管理的中国专家共识》，以期提高临床医生对恶性肿瘤相关急腹症患者多学科规范化诊治的认识并指导临床实践。本共识使用推荐意见分级的评估、制订及评价方法（GRADE）对证据质量和推荐强度进行分级。见表1。
一、概论
（一）定义
恶性肿瘤相关急腹症是指由恶性肿瘤导致的，或者各种抗肿瘤治疗手段引发的以急性腹痛为主要临床表现的一种非围手术期腹部急性病变。与良性疾病发生急腹症者相比，恶性肿瘤相关急腹症患者具有其特殊的临床特点：（1）病情更加复杂，可能为恶性肿瘤首发临床表现，亦可发生于治疗过程中；（2）可能发生于早期或局部进展期患者，亦可见于已发生远处转移者；（3）如在放化疗过程中发生，急腹症可能与疾病本身相关，亦可与抗肿瘤治疗相关；（4）肿瘤进展时可能发生，肿瘤治疗有效时亦可能发生。
（二）流行病学及病因
研究显示，恶性肿瘤相关急腹症在急诊收治的急腹症患者中占11.6%。其病因学复杂，临床表现形式可为相应功能器官的梗阻、穿孔、出血、感染等，见表2。在所有进展期癌症中，恶性肿瘤相关肠梗阻的发生率为3%~15%，其中卵巢癌患者占50%以上，结直肠癌患者约占25%，其余如肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤也可因腹腔转移发生肠梗阻。有10%~20%的胰腺癌患者会出现胃出口梗阻；胃癌、壶腹癌、十二指肠癌、胆管癌和转移性肿瘤等也可引起胃出口梗阻。在胃癌患者中，发生穿孔的比例为3%~6%，结直肠癌并发急性穿孔的发生率为3%~10%。在肿瘤化疗或靶向治疗的过程中也可导致穿孔。胃癌患者中合并大出血的比例约为5%。在下消化道出血中，结肠癌导致的急性大出血占8%~26%。恶性梗阻性黄疸除可由胰腺癌及胆管癌等原发肿瘤引起外，胃肠癌发生肝门转移淋巴结或肝内转移均可导致恶性梗阻性黄疸，有8%~19%的恶性梗阻性黄疸患者伴发急性胆系感染。肝癌破裂出血在东方国家的发生率为12%~14%。
二、多学科管理原则
恶性肿瘤无论在疾病初诊时、治疗过程中或疾病进展时都可能会出现急腹症。急危重症合并恶性肿瘤，病情复杂、治疗棘手，应由MDT进行分层管理及后续治疗。
（一）多学科管理的必要性
恶性肿瘤相关急腹症治疗通常以外科为主。但肿瘤属全身系统性疾病，要从多角度思考和制定治疗策略，考量因素包括肿瘤特性、身体状况、有创性干预治疗后的预后及家庭经济负担等，因此，迅速组成多学科团队进行诊治是十分必要的。研究显示，此时MDT管理相比于非MDT管理，可明显减低围手术期并发症的风险并改善长期预后。但现实中的急诊情况，有时难以实现全部相关学科的圆桌式讨论。此时更需要主诊医师具备MDT的全局理念和丰富的临床经验，既能主导复杂的MDT讨论或灵活的学科会诊，还要能做到平衡利弊、当机决断。
（二）多学科团队的构成及功能
1．诊断团队：
影像、内镜、病理和检验等诊断科室明确疾病分期及急腹症发生的病因及部位，并尽可能提供病理和分子信息。
2．治疗团队：
麻醉科及ICU评估患者的基础疾病、急症严重程度及围手术期风险；肿瘤外科评估手术可行性、手术应激、术后并发症风险等；肿瘤内科评估判断肿瘤的生物学行为及后期全身系统治疗的预期疗效和预后；介入、内镜和超声医生等考虑其他替代性局部治疗手段缓解急腹症的可行性和局限性。
3．支持团队：
恶性肿瘤相关急腹症患者往往存在系统性炎性反应综合征和水电解质紊乱等，治疗期间营养筛查、营养评定和干预、其他基础疾病的管理和围手术期护理等均需要特殊关注。
三、多学科诊断与评估
（一）肿瘤学评估
1．评估意义：
2．评估目标：
3．评估内容：
推荐意见：
1.疑诊急腹症的恶性肿瘤患者，需进行肿瘤学评估（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
2.评估内容包括：临床分期及特征、可切除性、特殊生物标志物、既往抗肿瘤疗效、肿瘤负荷及疾病阶段、及急腹症病因（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
3.评估目标为制定急腹症处理方案，并为全程抗肿瘤管理提供依据（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
（二）影像学评估
1．主要检查手段：
2．对消化系统原发肿瘤的诊断和分期：
3．对以急腹症为首发症状恶性肿瘤患者的评估：
4．对恶性肿瘤治疗过程中出现急腹症时的评估：
推荐意见：
1.恶性肿瘤相关的急腹症患者，X线、超声是常用便捷的检查方法（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
2.病情稳定患者推荐行腹盆腔CT平扫+增强扫描，包括动脉期、门脉期和延迟期，以进一步评估急腹症的原因；病情不稳定患者，在X线或超声无法明确疾病诊断、部位和病因的情况下，行腹盆腔CT平扫或平扫+增强扫描，能够为急腹症的诊断和病因提供一定的依据（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
3.DSA可以在血管造影发现消化道出血，并可对某些活动性出血进行介入治疗，特别对挽救急性大量消化道出血患者的生命具有重要意义（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
（三）外科围手术期评估
1．整体情况综合评估：
2．各器官系统的评估：
推荐意见：
1.恶性肿瘤急腹症患者伴有肠坏死、器官衰竭、生命体征明显异常或ASA评分为Ⅲ~Ⅳ级，往往提示预后不良（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
2.恶性肿瘤急腹症患者若出现腹腔感染，且符合"脓毒症拯救运动标准"或伴有APACHEⅡ≥10分，往往被视作高危患者（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
3.伴有脓毒症的恶性肿瘤急腹症患者，在使用抗生素前应尽可能先留取血培养等病原学检查（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
4.恶性肿瘤急腹症患者若已接受有创呼吸机支持或出现危及生命的脓毒症，建议及时转入ICU救治（证据等级：极低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：93.3%）
（四）营养状况评估
推荐意见：
1.恶性肿瘤急腹症患者在生命体征平稳时进行营养筛查、营养评定和营养干预（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
2.营养筛查工具推荐NRS2002，评分≥3分时需制定营养治疗计划（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：93.3%）
3.营养评定可根据医疗机构和患者现实情况具体实施，在治疗全程中多次动态进行（证据等级：中级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）
4.根据胃肠道功能和营养不良程度选择营养治疗方式和目标需要量（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
四、多学科预防与治疗
（一）恶性肿瘤急腹症的预防
（二）以手术为核心的处理原则
（三）警惕抗肿瘤治疗诱发急腹症
（四）特殊生物学类型肿瘤相关急腹症的预防及管理
1．肝样腺癌：
恶性程度极高，发展快且对化疗效果欠佳，预后差。晚期患者因肿瘤进展迅速容易出现急腹症。故在初治时应给予更为积极强烈的抗肿瘤治疗策略。
2．HER2过表达胃癌：
在食管胃结合部相对比例较高，除易出现贲门梗阻外，消化道出血发生率也较高。若消化道出血内科保守治疗欠佳，在患者有局部止血机会时，应积极采取手术、介入等措施，为后续抗HER2治疗赢得时机。
3．BRAF突变结直肠癌：
由于易出现腹膜和腹腔淋巴结转移，故原发灶及腹膜转移灶均易出现急腹症。同时，晚期BRAF突变患者预后极差且治疗手段有限，中位生存期短。故在初始治疗时，应对此类特殊人群采取相对有效率高的治疗方案。一旦出现急腹症时，应全面评估有创性治疗给患者带来的利弊。
4．微卫星不稳定的胃肠肿瘤：
目前研究显示，此类肿瘤对免疫检查点抑制剂效果较好。故若患者未接受免疫治疗出现急腹症时，应在积极缓解相关症状后，及时行免疫治疗治疗原发病。
5．胃神经内分泌癌：
尽管恶性度高，但通常初始治疗时对化疗敏感，此时要格外关注治疗后病情好转时是否会出现穿孔或出血等急腹症。必要时调整给药剂量及频次，以避免出现严重治疗相关并发症。
推荐意见：
1.恶性肿瘤相关急腹症的治疗需要多学科管理（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
2.恶性肿瘤相关急腹症以手术干预为首要治疗手段，包括急诊根治术、急诊姑息术或急诊减症术（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
3.在进行全面评估后，选择其他替代性局部治疗手段或最佳支持治疗（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：90.0%）
4.肿瘤治疗过程中需关注恶性肿瘤相关急腹症的预防及特殊生物学类型和特殊药物的管理（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
五、常见恶性肿瘤相关急腹症的治疗
（一）消化道梗阻
1．手术治疗：
2．姑息治疗：
3．内镜或介入治疗：
推荐意见：
1.对于可切除的恶性肿瘤相关消化道梗阻患者，原则上应积极根治性切除；对于不可切除患者，手术目的主要是缓解急症；广泛转移多节段梗阻患者，通常不采取手术治疗（证据等级：中级，推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
2.对于终末晚期恶性肿瘤肠梗阻患者，可给予以药物为主的姑息支持对症治疗（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
3.内镜和介入治疗有助于改善消化道梗阻，可作为梗阻的姑息或过渡治疗（证据等级：中级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）
（二）消化道穿孔
1．围手术期处理：
2．手术治疗：
推荐意见：
1.恶性肿瘤相关的消化道穿孔在病情评估上（包括穿孔严重程度、全身感染严重程度、肿瘤分期、既往肿瘤治疗效果、共存疾病及手术耐受程度）强调多学科管理（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
2.恶性肿瘤相关消化道穿孔的治疗应遵循"抢救生命、损伤控制"的原则（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
3.恶性肿瘤相关的消化道穿孔患者，若机体及肿瘤情况允许，应争取行原发灶的根治性切除，清除感染源（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
（三）急性消化道出血
1．基础治疗：
2．内科治疗：
3．内镜治疗：
4．介入治疗：
5．外科治疗：
推荐意见：
1.对所有急性消化道出血的肿瘤患者，首先进行基础状况评估，根据是否存在休克（循环不稳定）采取相应的治疗策略（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
2.结合临床表现及相应检查，尽快明确出血位置，并对是否存在活动性出血进行进一步确认。在明确诊断的基础上，应经MDT综合评估患者情况，从而采取相应的抗休克、内科保守、内镜下止血、介入止血、外科干预等措施（证据等级：中级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）
3.对于经保守治疗获得有效止血的患者，可经肿瘤MDT讨论以制定后续治疗决策（证据等级：极低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）
4.保守治疗未获得有效止血、且具备手术条件的患者，应争取根治性肿瘤切除术（证据等级：低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
（四）胆道系统急腹症
1．急性胆管炎治疗：
2．急性胆囊炎治疗：
3．胆囊穿孔治疗：
推荐意见：
1.恶性肿瘤相关胆道系统急腹症应尽早解除胆道梗阻，控制胆道感染。待急腹症控制后，根据不同病因、梗阻部位和患者全身状况，评估肿瘤可切除性（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
2.恶性肿瘤相关胆道系统急腹症的评估包括胆道相关急腹症严重程度、全身状况、胆道梗阻部位及病因、原发肿瘤TNM分期和可切除性（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
3.恶性胆道梗阻合并急性胆管炎尽早行胆道减压联合应用革兰阴性杆菌敏感抗生素（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
4.对于评估为可切除的胆囊癌，可在炎性控制后限期行胆囊癌根治术；对于评估为不可切除者，可行抗感染和对症治疗，必要时行B超引导下PTGD，炎性缓解后针对肿瘤进行相关治疗（证据等级：低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）
5.对于术中发现的急性胆囊炎意外合并胆囊癌者，应及时送冰冻切片病理检查确定诊断，根据TNM分期确定手术方式和切除范围（证据等级：中级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：96.7%）
6. NiemeierⅠ型穿孔，可先行PTGD和B超引导下腹腔穿刺引流，必要时剖腹探查，根据腹腔污染情况、全身状况及肿瘤分期进行相应手术（证据等级：低级；推荐强度：弱推荐；专家组赞同率：100%）
（五）肝癌破裂
肝癌（包括原发性和继发性）破裂包括自发性破裂（在没有腹部创伤或医源性肝损伤的情况下发生的自发性肝肿瘤破裂出血）和因轻微外力碰撞、腹部外伤、医源性损伤等造成的肿瘤结节继发性破裂出血。肝细胞癌（HCC）是最常见原因之一，10%的HCC伴有自发性破裂出血。肿瘤所在的位置、肿瘤大小、肿瘤内血管压力、肿瘤分期、肝硬化程度等是肝癌破裂的重要原因。肝癌破裂的治疗应根据生命体征评估、肝肾功能、肿瘤分期和可切除性等确定急性期和稳定期，而制定个体化的治疗方案。其诊疗流程见图7。
1．一般治疗：
2．经动脉栓塞止血：
3．外科治疗：
4．其他措施：
推荐意见：
1.肝癌破裂的治疗强调MDT管理及决策的原则，在明确诊断的基础上，MDT综合评估患者情况并相应采取支持治疗、介入治疗或外科切除等措施（证据等级：极低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：93.3%）
2.血流动力学不稳定的肝癌破裂患者，在支持治疗的同时首选TAE止血（证据等级：高级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
3.血流动力学稳定、有足够肝脏储备功能的肝癌破裂患者，综合评估后可急诊行肝切除术（证据等级：极低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
4.稳定期肝癌破裂患者，应根据肿瘤分期和肝脏储备功能等综合判断后，早期行肝切除术（证据等级：极低级；推荐强度：强推荐；专家组赞同率：100%）
六、总结
恶性肿瘤、特别是消化道恶性肿瘤患者发生急腹症时，肿瘤的发生发展与急性并发症的演变过程往往互为因果，一旦出现急腹症，往往病情急重甚至威胁生命。MDT团队协作管理的首要目标是在初诊时充分评估，减少急腹症的发生风险。一旦出现急腹症，MDT团队应该及时地根据患者临床病理影像特征和医疗资源可及性，在肿瘤内、外科医生的主要参与下，与其他专业团队通力合作，根据不同的肿瘤学评估和治疗目标，通过分层管理，制定最适当的治疗策略。由于当前关于恶性肿瘤相关急腹症尚缺乏高级别的临床证据，因此，本共识鼓励并期待各肿瘤中心在多学科团队的指导下开展前瞻性的临床研究。
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