非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识

引用: 中华医学会肝病学分会肝炎学组, 中华肝脏病杂志. 非一线核苷（酸）类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识 [J] . 中华肝脏病杂志,2019,27 (5): 343-346.

抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎（CHB）最重要和最有效的方法。大量临床研究和临床实践证明，通过长期抗病毒治疗，清除或抑制乙型肝炎病毒（HBV），可以明显改善患者的肝脏生物化学指标，并使肝组织炎症和纤维化得到缓解或逆转，同时还可以阻止和延缓疾病进展为肝硬化或肝细胞癌（HCC），从而改善患者的长期预后。

自2015年以来，国内外肝病学会（包括世界卫生组织）有关CHB的防治指南从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑，均推荐恩替卡韦（entecavir）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）和富马酸丙酚替诺福韦（tenofovir alafenamide fumarate，TAF）为核苷（酸）类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs]类抗病毒药物治疗CHB的一线用药。

我国自1999年开始应用NAs治疗CHB以来，多种原因导致目前仍有相当多的患者在使用拉米夫定（lamivudine）、阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）和替比夫定（telbivudine）等非一线NAs类药物，包括单药或联合使用。其原因主要是部分医生担心首选强效药物，如果疗效不佳将来无药可用，当然也有药物价格和可及性问题。此外，首选非一线NAs药物治疗，发生耐药后由于没有及时发现和处理，可出现包括肝功能衰竭在内的严重后果。长期用药还可出现肾损伤或低磷性骨病等严重不良反应，从而导致一些患者拒绝接受口服抗病毒治疗。

基于上述原因，我们制定本共识的目的就是进一步强化CHB初始抗病毒治疗必须选择一线NAs类药物，控制当前初治患者首选非一线NAs药物的“增量”，同时对正在使用非一线NAs类药物的患者合理规范地调整为一线NAs类药物，减少非一线NAs药物的“存量”，使临床一线医生更加规范使用NAs类药物。对于使用非一线NAs无效或耐药的换药策略，指南已经阐述得非常清楚，本共识主要针对目前正在使用非一线NAs类药物且有效的患者，如何规范地调整为一线NAs类药物。使更多患者既可以获得更好的抗病毒疗效，提高患者的依从性，同时又可避免药物严重不良反应的发生。

一、非一线NAs药物临床疗效的局限性

二、非一线NAs经治患者治疗方案调整策略

调整治疗方案所涉及的药物除非一线NAs外，还包括一线NAs和聚乙二醇干扰素。关于后者已经形成过相关的专家共识，本共识主要涉及正在使用非一线NAs类药物患者的治疗策略调整，力图对非一线NAs经治患者分门别类，制定出有针对性的个体化治疗方案，因为随着非一线NAs药物逐渐退出市场，调整为一线NAs药物治疗是大势所趋。我们在作出这些建议时，主要综合考虑以下几方面的因素：包括患者的年龄、治疗时间、是否有基础疾病（慢性肾病、糖尿病或高血压等）、目前是单药治疗还是联合治疗、联合治疗患者还应当区分是初始联合还是发生耐药后联合，或优化治疗的联合。

此外，病毒定量检测的方法是考核抗病毒治疗的重要措施，推荐使用国内外公认的高度敏感的检测方法。调整治疗方案的患者包括完全病毒学应答人群（HBV DNA检测不出）、部分病毒学应答人群（因为疗效不佳，耐药风险较高，调整为一线NAs药物治疗是当务之急）和已经或潜在有不良反应人群（如年龄较大，有基础疾病，随访监测中发现药物毒性风险等）。

推荐意见共8条，1～3条是针对非一线NAs单药治疗患者，4～8条是针对不同方式的非一线NAs药物联合治疗患者。

总之，一线NAs抗病毒作用强，耐药率极低，不良反应相对较少。目前在我国无论是原研药物，还是仿制药物均有较强的可及性，且价格低，基本都在医保支付范围。因此建议临床上除了初始治疗患者首选一线NAs外，对于正在使用非一线NAs类药物且有效的患者，根据患者的具体情况，尽早换用一线NAs类药物。

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