肺功能诊断的争议与对策

引用: 朱蕾. 肺功能诊断的争议与对策 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2015,38 (6): 405-407.

肺功能诊断主要包括肺功能参数正常值的判断和肺通气、换气功能的评价，两方面皆有较多内容尚未达成共识或难以达成共识，有较多争议，其中参数的合理评价是处理争议的核心。

一、肺功能参数正常值的判断

二、肺功能诊断

各国、各地区的诊断原则相似，但在对参数判断难以取得理想共识的情况下，参考上述分析，推荐如下诊断程序。

(一)肺功能正常

肺容积参数、通气功能参数和D_LCO的实测值占预计值百分比皆在正常范围内。若部分参数稍微偏离正常值则称为肺功能基本正常。

(二)通气功能正常

肺容积参数、通气功能参数实测值占预计值的百分比皆在正常范围内。若部分参数稍微偏离正常值则称为通气功能基本正常。

(三)肺功能障碍

基本类型是通气功能障碍和换气功能障碍，前者分阻塞性、限制性和混合性通气功能障碍。小气道功能障碍是独立于通气功能障碍以外的一种特殊类型。

1．阻塞性通气功能障碍：

气流吸入和(或)呼出受限引起的通气功能障碍。以FEV₁/FVC降低，TLC升高或不降低为诊断原则。结合病史(如长期吸烟、发作性气喘或慢性咳嗽病史)和影像学改变(如X线胸片有肺气肿改变)等有助于准确诊断。

(1)FEV₁/FVC降低(不考虑幅度)伴FEV₁占预计值%<80%，TLC不下降；常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。

(2)FEV₁/FVC占预计值%<92%，TLC不下降；常有RV、FRC、RV/TLC的升高或不下降。

(3)FEV₁/FVC在界限值附近，FEV₁基本正常，反映小气道功能的参数：FEF_25%–75%、FEF₅₀和FEF₂₅明显下降，TLC不下降；RV、FRC、RV/TLC正常或升高。

(4)FEV₁/FVC正常，FVC(VC)和FEV₁下降，TLC正常，MEFV曲线有明显的凹形改变和低容积流量的明显下降，这可能是小气道陷闭的一种特殊表现。

上述前3项的核心是FEV₁/FVC下降(有阻塞)，TLC不下降(无限制)；若仅测定VC和通气功能(即简易测定)，FVC(VC)正常(无限制)，就可诊断阻塞性通气功能障碍，无需进行FRC(或TLC)的测定。

阻塞性通气功能障碍一般指呼气障碍，因为常规测定呼气参数，但有部分患者以吸气障碍为主要或唯一表现，如胸腔外大气道非固定阻塞，故常规肺功能基本正常不能排除吸气障碍。有呼吸困难症状，常规肺功能、心功能正常者需注意吸气参数及其相关曲线的检测，以及颈部大气道的检查。

2．限制性通气功能障碍：

肺扩张受限和(或)回缩受限引起的通气功能障碍。其诊断标准是FVC占预计值%<80%，FEV₁/FVC正常或升高。TLC、RV、FRC下降具有重要的辅助诊断价值。

3．混合性通气功能障碍：

同时存在阻塞性和限制性通气功能障碍。常用诊断标准是FEV₁/FVC下降，同时伴TLC和VC下降。符合该标准，诊断没有异议；不符合则需综合分析。

中山医院的常规诊断方法是先明确阻塞存在，即FEV₁/FVC下降，伴TLC、VC、RV、FRC基本正常(轻中度阻塞基本不影响肺容积)；或TLC正常/升高，VC下降，RV、FRC升高(中重度阻塞必然导致呼气末容积增大，部分有吸气末容积增大)。

对前者而言，TLC、VC下降，FRC、RV下降；对后者而言，TLC降低或在正常低限，RV、FRC正常或下降，皆应诊断合并限制性通气功能障碍。

4．换气功能障碍：

因测定项目有限，常规指D_LCO占预计值%<80%。D_LCO和D_LCO/V_A下降通常是通气障碍伴随的必然结果，但也可单独存在，后者是肺血管病的常见表现。

在肺实质或周围气道疾病，常同时有D_LCO和D_LCO/V_A下降。

在单纯肺外结构疾病、肺部分切除术等限制性肺疾病，D_LCO下降；由于通气肺组织正常，D_LCO/V_A正常。

三、肺功能障碍的分级

1．现状与问题：

与定性诊断相似，也非常混乱，如GOLD将慢阻肺的通气功能分4级，ATS/ERS 2005年版的肺功能标准将通气功能障碍分5级，且两者的分级方法差别极大；不仅如此，后者还将弥散功能障碍分为3级。

肺通气和换气是一个完整、统一的整体，如此分类不符合呼吸生理特点。另外，目前的通气功能分级标准几乎皆选择FEV₁取代MMV，使可操作性增强，但科学性下降。

2．解决对策：

多年研究结果证明，肺功能状态与受检者的运动能力、临床症状的相关性比较弱，临床评估需综合考虑，但设置固定标准还是必要的。

兼顾科学性和实用性，推荐肺通气和换气功能障碍皆分为3级，即轻度为60%≤FEV₁占预计值%或D_LCO占预计值%或D_LCO/V_A占预计值%<80%，重度为<40%，在两者之间为中度。

由于肺功能异常的判断标准和分级标准选择的参数不一致，故有时会出现定性诊断和定量诊断的不一致，如气流阻塞导致FEV₁/FVC占预计值%<92%，但FEV₁占预计值%≥80%，也应诊断为轻度阻塞性通气功能障碍，这常见于基础FVC较大的患者。

在限制性通气功能障碍，FVC占预计值%<80%，FEV₁占预计值%≥80%也应诊断为轻度限制性通气功能障碍，因为在肺容积下降的情况下，呼气完成加快，FEV₁相对增大。

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