妊娠合并新型冠状病毒肺炎的临床特点及管理策略
自新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，中国大陆31个省份相继采取重大突发公共卫生事件的一级应对措施，截止至2022年1月22日24时，中国累计确诊病例数达到105 603例，治愈病例98 047例，死亡4 636例，此外，仍存在7例疑似病例，累计追踪到密切接触者1 500 340人，尚在医学观察的密切接触者49 363人，累计报告接种新冠病毒疫苗296 437.0万剂次。全球多个国家亦有爆发趋势，截至2022年1月23日18时，全球累计确诊病例350 159 313例，死亡病例5 608 378例，世界卫生组织早已将正在发生的疫情宣布为全球公共卫生突发事件，并于2020年3月11日宣布新冠肺炎大流行。孕妇是病毒的易感群体，妊娠也会使呼吸窘迫等病情加重，Huang等报告了关于实验室确诊的新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎患者的流行病学、临床、实验室和放射学特征，以及治疗和临床结果，但是对于妊娠合并2019-nCov肺炎的临床特点、是否会出现与未妊娠妇女截然不同的症状以及垂直传播可能性尚不清楚，感染2019-nCoV肺炎的孕产妇是否更有可能死于感染或发生早产仍是未知，其管理亦面临着诸多挑战，本文特此进行综述。
2019-nCoV的研究现状
2002年的严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）、2012年的中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）以及2019年爆发的新型冠状病毒（2019-nCoV）均为人畜共患病毒，已成为21世纪威胁全球生命安全的3大病毒。根据冠状病毒的基因型和血清学的不同可将其分为4属，即α、β、γ和δ冠状病毒，SARS-CoV、MERS-CoV以及2019-nCoV均属β冠状病毒，它们的宿主范围很广，包括鸟类、家畜、宠物、骆驼和蝙蝠等，疾病爆发初期有研究发现2019-nCoV与中华菊头蝠体内的病毒有高达96%的相似度，认为其是此次疫情宿主的主要来源，但最新研究提示中间宿主也可能是穿山甲。新型冠状病毒的感染途径为消化系统及呼吸系统，主要导致呼吸道和胃肠道疾病。2019-nCoV与SARS-CoV和MERS-CoV的基因相似度分别为79%、50%。但其流行病学特征却存在重大差异，SARS-CoV的传播在临床症状较轻的患者中通常并不容易发生，大多数传播发生在感染者出现严重症状时，因此，可能更容易控制SARS-CoV引起的暴发，而目前的COVID-19在无症状期依旧具备一定的传染性。与SARS造成8 422例感染、916例死亡，MERS造成2 494例感染、858例死亡相比，2019-nCoV显然已经比SARS、MERS传播范围更广、感染性更强。
孕产妇对病毒的易感性
由于孕产妇机体处于特殊免疫耐受状态，孕期生理适应性变化（如膈肌抬高、耗氧量增加、呼吸道粘膜水肿等）使其对缺氧产生耐受，尤其容易感染呼吸系统病原体和严重肺炎，与年龄相当的未怀孕女性相比，感染可增加其发展为危重症的风险，流感大流行对孕妇的影响更大，1918年的流感大流行导致总人口的死亡率为2.6%，而孕妇的死亡率为37%。在2009年H1N1“流感”爆发期间，死亡的患者中有6%是孕妇，在早期的疫情中也发现了类似的趋势。当SARS-CoV、MERS-CoV感染孕妇时，也可导致严重孕产妇发病率和病死率等不良产科结局。以往的研究表明，妊娠期非典型肺炎与孕产妇和新生儿不良并发症的高发生率相关，如自发性流产、早产、宫内生长受限、气管内插管、入住重症监护病房、肾功能衰竭和弥漫性血管内凝血障碍。
1、SARS、MERS与妊娠
Wong等对2003年2月1日至7月31日期间在香港感染SARS的12例孕妇的产科结局进行了评估，病死率高达25%，所有患者均行影像学检查，其临床及实验室表现与未孕妇女相同，并发症包括4例急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、3例血管内凝血、3例肾衰竭、2例继发性细菌性肺炎以及2例败血症，妊娠结局根据孕周而异，7名早孕期孕妇中有4名（57%）出现了自发性流产，可能是由SARS相关的ARDS引起的缺氧所致，在妊娠24周后感染的5名孕妇中，有4名（80%）发生了早产，感染SARS-CoV的孕妇中有大约50%住入ICU，33%需要机械通气，机械通气使用是未怀孕妇女的3倍。MERS是以严重的发烧、咳嗽和气短为特征的呼吸系统疾病，有些患者会有腹泻症状。Rasmussen等对不同国家报道的妊娠合并MERS的13例孕妇进行回顾性分析，其中2例无明显症状，在11例有症状的孕妇中临床表现与未怀孕感染MERS妇女的症状相似；13例中有7例因呼吸窘迫而入住ICU，5例需要呼吸机支持；3例发生病死，8例治愈，病死的病例在分娩后8～25 d发生；无症状的2例妇女所分娩婴儿均健康；而有症状的妇女中，1例出现胎儿宫内死亡，1例死产，1名25周出生的婴儿在出生4 h后死亡，2名健康的早产儿和5名健康的足月婴儿（其中1名未提及婴儿结局）。尚无证据表明SARS及MERS是否可在宫内传播。
2、2019-nCoV与妊娠
鉴于目前2019-nCoV的迅速蔓延，已有孕产妇感染2019-nCoV的病例报道。余楠等通过对23例足月妊娠合并2019-nCoV患者进行临床分析，其中2例为重型出现急性肝功能损害，其余21例为普通型，无呼吸窘迫、感染性休克或器官功能损害；18例行剖宫产终止妊娠，5例阴道分娩，且母婴结局良好，对9例新生儿进行2019-nCoV核酸检测，仅1例在36 h后感染2019-nCoV，在其母亲胎盘和脐血中病毒核酸检测均为阴性，因此不能绝对证明母婴传播的存在。Chen等回顾性分析了9例经实验室确诊的COVID-19但无基础疾病的患者的临床特点、实验室检查和胸部CT扫描，所有患者在妊娠晚期均进行了剖宫产，均未出现严重肺炎或死亡，表明在妊娠后期，并没有因为2019-nCoV感染而导致宫内胎儿感染，但由于研究中的所有患者都是在妊娠晚期确定的，因此无法确定在妊娠的前3个月或后3个月宫内垂直传播的可能性。此外，对于阴道分娩是否会增加母婴分娩期传播的风险，还没有可靠的证据支持，对于2019-nCoV是否存在母婴垂直传播风险仍有待进一步研究。Qiao认为，根据现有的病例的特点及妊娠结局，2019-nCoV感染的孕妇的不良结局和新生儿并发症要少于SARS感染的孕妇。
妊娠合并2019-nCoV的临床特点
2019-nCoV的临床特征较普通流感有所不同，它以发热、乏力、干咳、肌痛、疲劳等为主要表现，而鼻塞、流涕等上呼吸道症状少，这表明靶细胞可能位于下气道，有的患者甚至无明显发热表现，重症患者会出现呼吸困难，需要入住ICU及氧疗，几乎所有患者胸部CT均有双侧毛玻璃样阴影等肺炎表现。一项对10名患有COVID-19的孕妇的研究表明，妊娠期2019-nCoV感染患者的临床特征与非孕期感染患者相似，这表明与SARS相比，2019-nCoV感染的病程进展及妊娠结局相对乐观。由于报道的妊娠期妇女普遍较为年轻，大多未合并基础疾病，病情相对稳定，因此现阶段重症患者较为少见。
诊断标准
快速、准确地鉴定致病性病毒，对选择合适的治疗方法挽救生命、预防传染病具有重要意义。目前文献中汇总的检测诊断的方法有多种，其中聚合酶链反应（PCR）被认为是高敏感性病毒、细菌感染分子诊断的金标准，2019-nCoV经检测核酸阳性者即可确诊。但是在临床中发现许多假阴性问题，武汉大学中南医院张笑春教授对核酸检测和CT表现不符的现象通过网络进行呼吁，随后我国出台的第五版诊疗方案，将CT影像检查作为对高度疑似病例筛查的主要依据。阳性患者可见双侧肺受累伴毛玻璃样阴影，胸部CT因其具有典型的病毒感染图像、准确性高、假阴性率低、时间效率高等特点，具有较高的诊断价值。目前研究认为，孕期行胸部CT相对安全，可在取得孕妇及家属知情同意、对腹部进行保护的情况下进行CT检查。因此，对2019-nCoV的诊断应联合核酸检测及相关的临床检查，包括血细胞计数和胸部CT共同诊断。部分妊娠合并2019-nCoV孕妇的血液检测可表现为淋巴细胞减少、谷丙转氨酶（ALT）或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高等，但是并非2019-nCoV感染的特异表现。除此，对患者的病史、流行病学暴露及症状进行综合评估的临床诊断标准也极其重要，在2020年2月12日湖北报告确诊感染14 840例（包括13 332例临床诊断病例），几乎是前1天数据的9倍，这种巨大的波动是由于湖北诊断标准的变化造成的，这一临床标准对控制疫情和死亡率具有积极而重要的作用。
管理
由于孕产妇是2019-nCoV的易感人群，应加强对孕产妇及新生儿安全管理，居家隔离是避开疫情最好的方式，在保证母儿安全的前提下，尽可能预防2019-nCoV的感染。产科医生根据孕妇建卡的危险分级调整孕期产检的时间，无特殊情况者可适当延长孕检时间，但对于合并高危风险的孕妇仍应嘱其按时行产科检查。同时，医疗机构应加大对孕产妇的宣教，可以通过使用APP、制定相应的宣传视频、线上孕妇学校等方式普及正确佩戴口罩、手卫生及适当的饮食及运动，避免接触疑似及确诊患者，尽可能减少及避免外出去公共场所等密集地区，降低其对疫情的恐慌，指导孕产妇正确识别和应对临产征兆，及时前往助产机构住院分娩。对于不明原因发热≥37.3 ℃，无论是否合并呼吸道症状，应在产科门诊工作人员的陪护下指导去发热门诊就诊，行胸部CT检测了解肺部情况，并向孕妇解释CT对胎儿的安全性，同时行咽拭子核酸检测。将确诊孕产妇纳入“紫色”妊娠风险管理，综合评估孕产妇健康状况。中国国家卫生健康委员会在2020年2月8日、15日提出加强对孕产妇的卫生咨询、检查，并强调对疑似或确诊病例暂停母乳喂养，避免在母亲与其密切接触时传播病毒，确诊感染产妇分娩的新生儿，应当在隔离观察病区观察至少14 d。根据Li等研究数据趋势显示，由于国家方面采取了迅速和积极的战略来减少人群接触，如限制人口流动和人际接触率，严格隔离移民，已经对控制疫情产生了良好的影响，另一方面，严格的隔离和人口流动限制有效地防止了中国其他省份的疫情。
治疗
COVID-19是一种新兴传染病，甚至有人研究COVID-19与癌症之间存在关联。目前尚未确认任何疫苗或药物可以完全治疗2019-nCoV。产科处理需要根据不同患者的情况进行个体化治疗，对于疑似或确诊病例应由感染科、呼吸科及重症监护病房联合诊治，积极抗病毒、控制感染、氧疗、避免液体超负荷，对继发细菌感染的病例经验性使用抗生素，有文献综述了可用于治疗2019-nCoV的药物。但对于孕产妇而言，部分药物对母婴的安全性及有效性尚未得到证实，需要充分告知其风险，权衡利弊后使用。时刻监测母儿情况，如果出现产科危重并发症应主要交由产科医生处理。基层医院应在确保孕妇安全及健全的防护措施条件下，及时将急危重症孕产妇转往有抢救能力的三级医院。妊娠合并COVID-19并非终止妊娠或剖宫产的指征，其取决于孕产妇自身条件、孕周及胎儿宫内情况，分娩尽量在负压隔离病房进行，选择合适的分娩方式。现有文献提出感染冠状病毒的患者可能出现心理健康问题，因此对感染冠状病毒孕产妇应进行适当的心理干预，减少产后抑郁以及不良妊娠结局的发生。
总之，在2019-nCoV肺炎的疫情下，对孕妇的诊断及管理至关重要，仍需要更多的证据来制定有效临床处理策略。对确诊患者应落实高危孕产妇专案管理。对有流行病学史及相应临床表现的疑似患者，做核酸检测、影像学及实验学检查，做到早诊断、早治疗，同时监护，及时采取干预措施。
引用: 涂娇琴, 史娇阳, 范涛, 等. 妊娠合并新型冠状病毒肺炎的临床特点及管理策略 [J] . 国际医药卫生导报, 2022, 28(9) : 1243-1246.
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