糖皮质激素(glucocorticoid，GCS)，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。自问世以来，一直是免疫介导疾病的一线用药，或者作为辅助药物应用于炎症性、感染性或恶性疾病。然而，随着临床实践的增多，糖皮质激素的"双面性"也日益显著。
自Pietrogrande等报道了第一例糖皮质激素性股骨头坏死之后，糖皮质激素作为致病因素之一，已被证明与股骨头坏死的发病有直接关联。我国大约有800万人患非创伤性股骨头坏死，激素性股骨头坏死患者超过50%。激素性股骨头坏死的发生率可高达24.7%～34.6%。激素性股骨头坏死一旦发生，难以治愈，只能通过外科手术来减轻关节疼痛，达到延缓或推迟关节置换的时间。激素性股骨头坏死的治疗仅借助于目前的外科手段很难达到满意疗效。寻找预防激素性股骨头坏死的途径，是骨科医师和内科医师共同的挑战。预防激素性股骨头坏死的发生应从疾病的发生机制和干预时间来综合考虑。
1．发病机制：
目前关于激素性股骨头坏死的发病机制存在几种学说，主要包括血管内凝血学说、脂肪代谢紊乱及骨内高压学说、动脉血管炎学说等。
激素的应用影响血管活性因子引起血管舒缩状态的改变参与了血管内凝血、股骨头局部血流减低的过程，例如降低一氧化氮的合成引起血管阻力增加等。此外，激素使股骨头骨髓组织血管内皮生长因子(VEGF)表达减少，也可能是激素性股骨头坏死发生的重要因素。激素使血清三酰甘油和胆固醇增高，高脂血症导致股骨头微小血管形成栓子引起缺血性坏死；高剂量糖皮质激素使骨髓中成熟脂肪细胞形态变大，脂肪在骨髓腔内堆积会引起骨内压升高，髓内血管受压，引起缺血坏死。在血管炎基础上应用激素能够促进血液高凝状态，加重微血管损伤，导致骨组织缺血性坏死。也有学者们发现，激素还能抑制胶原和弹性纤维的合成，加重已有的血管炎损害，引起血小板聚集、内皮细胞增生以及前列腺素E2增多，导致小动脉断裂和栓塞。可见，激素性股骨头坏死的主要发病机制在于血管内凝血机制紊乱，导致血液高凝状态，同时血管舒张功能下降和高脂血症也导致微血管血栓形成，从而引起股骨头坏死。
2．干预时间：
对于激素性股骨头坏死的治疗，国内外各协会颁布的诊疗指南提出对大计量或者长期应用糖皮质激素的患者视为高危人群，建议每6个月行双髋关节MRI检查，早诊断、早治疗是激素性股骨头坏死的诊治原则。然而，有学者发现血管炎症和高凝状态在应用激素后3周内最为严重，提示在应用激素的3周之内甚至在应用激素的同时就给予抗凝、改善微循环等药物，可能会有效降低激素性股骨头坏死的发生率。显然，对于激素性股骨头坏死的治疗时间，现有的国内外诊疗指南给出的答案是延后的。
3．早期干预治疗：
在使用激素类药物的前3周时间内，激素引起血管内凝血机制紊乱，导致血液高凝状态，同时血管舒张功能下降和高脂血症也导致微血管血栓形成，从而激活股骨头坏死的发病机制。因此建议，在使用激素类药物治疗内科疾病过程中，可以加用抗凝药物(阻止纤维蛋白形成药物或抗血小板类药物)，拮抗激素的诱导，从而预防股骨头内微小静脉内凝血，避免静脉淤滞的发生；同时应用扩血管药物，如前列地尔、丹参、银杏等，也有助于预防股骨头内微小血管内的血栓形成。
4．早期诊断与治疗：
股骨头坏死的早期诊断和治疗尤为重要，不仅能保留患者的髋关节功能，也能减缓甚至避免进行关节置换。影像学检查在早期诊断过程中具有不可替代的直观性和灵敏性，早期诊断的金标准是MRI，能对早期股骨头坏死的病灶范围、部位和程度提供直观的依据。同是可利用DSA造影技术对股骨头内的血供进行直接观察，明确早期股骨头坏死的类型，指导治疗。
根据DSA造影显影时间的差异，可将股骨头坏死分为静脉瘀滞期、动脉缺血期及动脉闭塞期。静脉瘀滞是股骨头缺血性坏死最先出现的病理改变，为股骨头坏死早期，这一期的股骨头尚未出现塌陷，MRI检查发现在T1加权像上关节囊内开始出现少量积液，并且在股骨头内出现骨髓水肿的信号表现。针对这一期的治疗，主要是通过髓芯减压，降低股骨头内的髓内压，疏通瘀滞的静脉，增加股骨头血流，防止缺血进一步加重，临床效果显著，被广泛认可。
随着随访时间的延长，部分患者在髓芯减压术后，股骨头内存在减压空洞，后期存在加重股骨头塌陷的风险。部分学者利用干细胞优良的成骨性能，与髓芯减压技术相结合，提高手术效果，Zhao等的研究应用髓芯减压及干细胞移植联合治疗早期股骨头缺血性坏死取得了良好的临床效果，其研究表明，术前两周从患者髂前上棘内抽取骨髓，然后进行体外分离、培养、扩增干细胞，两周后将培养好的干细胞回植入血肿机化的减压通道内，由于有机化的血肿存在，植入的干细胞很难流失，植入的干细胞浓度较高，通过临床随访取得了显著的临床效果。
综上所述，我们不难发现激素性股骨头坏死的发生与血管内高凝状态、高脂血症及血小板聚集等引起微小血管的栓塞关系密切。在激素应用后的3周时间内，股骨头内的微小血管出现损伤的程度最为严重。国内外以往对激素性股骨头坏死的诊断与治疗，只停留在对应用激素后发病危险人群的观察上，而忽视了对危险人群的早期干预。因此建议所有医师提高对激素性股骨头坏死预防的意识，在应用激素治疗原发病的3周时间内甚至在应用激素治疗的同时，便应用抗凝药物结合扩血管药物来预防激素性股骨头坏死的发生。抗凝药物结合扩血管药物也可改善早期股骨头坏死骨内高压，延缓病情进展。若病情进展至静脉瘀滞期，可给予髓芯减压手术治疗，但髓芯减压联合干细胞移植术优于单纯减压。激素性股骨头坏死防重于治，抗凝活血治疗不可忽视，所有医师任重道远。
引用: 赵德伟. 激素性股骨头坏死的防治新主张 [J] . 中华医学杂志,2017,97 (41): 3201-3203.
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