人血白蛋白在急性呼吸窘迫综合征中的应用共识

人血白蛋白在ARDS中的应用共识

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征。对于ARDS，临床中有效的治疗策略包括低潮气量联合呼气末正压通气、精细化容量管理和良好的支持性护理^[1-2]。

对ARDS的患者而言，炎症使肺泡毛细血管屏障通透性增加，导致富含蛋白质的液体渗入肺泡。肺泡渗出液的存在以及肺表面活性物质的失活会导致低氧血症、二氧化碳排出障碍和肺顺应性降低，严重者可危及生命。然而，补充白蛋白能否改善ARDS患者的预后目前仍不明确^[3]。

中华医学杂志英文版（CMJ）最新发表了《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》（以下简称《共识》），人血白蛋白在ARDS的应用这一部分指出，与晶体液相比，胶体对肺的有益作用包括降低肺泡毛细血管通透性，减少组织损伤，减少炎症细胞浸润。但在高毛细血管渗漏的情况下，胶体分子的外渗可能会增加组织水肿^[3]。

此外，使用合成胶体（羟乙基淀粉和明胶）与脓毒症患者肾脏损伤和死亡相关。正是合成胶体的这些副作用，使得人们对人血白蛋白在ARDS患者中的应用进行了探索^[3]。

通过对4篇RCT^[4,5-7]与一篇meta分析^[8]进行荟萃分析后发现，使用人血白蛋白对ARDS患者的影响情况如下：

▎1）对死亡率的影响：与晶体液相比，使用人血白蛋白治疗，对ICU内ARDS患者的28天死亡率没有影响。

▎2）对氧合的影响：对其中两篇RCT^[5,6]患者氧合指数进行分析后发现，ARDS合并低白蛋白血症的患者，在输注人血白蛋白24小时后、48小时后以及治疗7天后氧合情况均得到了改善。

《共识》指出，由于目前相关研究较少，且存在入组病例不足的问题，以上观点仍需更多的临床试验来验证^[3]。

综上，《共识》做出如下推荐：

推荐意见20

ARDS合并低白蛋白血症患者，推荐应用人血白蛋白溶液以改善氧合状态（Grade 2+,弱推荐）^[3]。

近年来，国内外专家学者对人血白蛋白在ARDS治疗中的作用及应用价值的探索一直没有停止，并已经得到了一些有据可循的结论，也给出了许多具有指导性的建议。

一、国内研究结果及指南推荐

■1、国内一项旨在观察ARDS患者入院血清白蛋白和前白蛋白与死亡预后的关系,探讨其能否作为患者死亡预后指标的回顾性分析显示：低白蛋白组ARDS患者的病死率显著高于正常白蛋白组。

研究证明，ARDS患者白蛋白与前白蛋白低水平时死亡的危险性增加。这一点可用于预测ARDS患者的死亡预后^[1]。

■2、2006年中国《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》建议：对于存在低白蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合（C级）^[9]。

二、国外研究结果及指南推荐

■1、2005年一项旨在研究白蛋白对急性肺损伤伴低白蛋白血症患者疗效的研究，纳入了40例患有急性肺损伤（ALI）或ARDS、使用机械通气且总血清白蛋白浓度＜6.0 g/dL的患者，将其随机分为两组，试验组使用呋塞米+白蛋白治疗，对照组使用呋塞米+安慰剂治疗，并根据患者液体流失和总白蛋白浓度进行滴定，共持续72小时。研究结果发现，对于ALI或ARDS伴低白蛋白血症的患者，使用白蛋白和呋塞米治疗后，患者氧合显著改善，并促进了更佳的液体负平衡。故得出结论：25%高胶体渗透压白蛋白（高胶白蛋白）与利尿剂联用，能够改善ALI/ARDS患者氧合，并促进液体负平衡^[5]。

■2、2011年，一项旨在比较白蛋白和羟乙基淀粉（HES）对于急性肾损伤（AKI）影响的研究，对1999年至2005年在同一机构收入的44例严重ARDS患者的诊疗资料进行分析后发现，对于严重ARDS患者，AKI的相对危险度与HES的使用呈正相关，与高胶白蛋白的使用呈负相关。也就是说，使用白蛋白治疗可以降低严重ARDS患者发生AKI的风险^[10]。

■3、Uhlig C等进行的一项Meta分析结果显示：白蛋白在治疗早期可减少ARDS患者肺泡-毛细血管渗漏，增加氧合，可能会起到减轻ARDS病情严重程度的作用^[11]。

■4、2017年《ARDS患者血液动力学管理专家共识：关注机械通气的影响》建议：在脓毒症相关的ARDS或血清白蛋白严重降低的情况下，可以考虑使用白蛋白治疗^[12]。

■5、2019年英国《重症监护指南（ICS）：急性呼吸窘迫综合征的管理》意见：在成年ARDS患者中，建议临床医生考虑采用保守输液策略。相比自由输液策略，该策略采用了限制性输液、利尿剂并可能选择使用高胶白蛋白来避免液体正平衡的出现^[13]。

小结

CMJ最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》对人血白蛋白在ARDS患者中的使用予以了肯定，建议：ARDS合并低白蛋白血症患者，推荐应用人血白蛋白溶液以改善氧合状态（Grade 2+, 弱推荐）^[3]。
近年来，国内外的研究及指南也建议合理使用白蛋白，以减少ARDS患者并发症的发生，并改善其临床预后。随着研究的不断深入及临床应用的进一步规范，相信白蛋白的合理使用一定会给此类患者带来更多的获益。

参考文献：[1]张意. 血清白蛋白和前白蛋白对ARDS患者死亡预后的评估作用[J]. 中国临床新医学,2013,10:965-968.[2]MannA,Early GL.Acute respiratory distress syndrome[J].Mo Med,2012,109(5): 371-375.[3]Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensuson the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J(Engl). 2021;134(14):1639-1654.[4]VaglioS, et al. The demand for human albumin in Italy. Blood Transfus 2013;11 (Suppl4):s26–s32.[5]MartinGS, et al. A randomized, controlled trial of furosemidewith or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury.Crit Care Med 2005;33:1681-1687.[6] Martin GS, et al. Albumin and furosemidetherapy in hypoproteinemic patients with acute lung injury. Crit Care Med2002;30:2175-2182.[7] Cordemans C, et al. Aiming for a negativeflfluid balance in patients with acute lung injury and increased intra-abdominalpressure: a pilot study looking at the effects of PAL-treatment. Ann IntensiveCare 2012;2 (Suppl 1):S15.[8] Uhlig C, et al. Albumin versus crystalloidsolutions in patients with the acute respiratory distress syndrome: asystematic review and meta-analysis. Crit Care 2014;18:R10.[9]马晓春等. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006). 中国危重病急救医学, 2006, 16(12):1-6.[10]Isabel Briegel, et.al, Intensive Care Med(2011) 37:719–720[11]UhligC, et.al. Crit Care. 2014 Jan 9;18(1):R10.[12]Vieillard-Baron A, et al. Intensive Care Med. 2016;42(5):739-749.[13]GriffithsMJD, et al. BMJ Open Respir Res. 2019;6(1):e000420.

来源：医学界急诊与重症

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